Evaluación de Cortisol en Hígado Graso
La medición rutinaria de cortisol NO está recomendada en pacientes con enfermedad de hígado graso no alcohólico (NAFLD), ya que ninguna guía clínica actual incluye el cortisol como parte del estudio diagnóstico estándar. 1
Enfoque Diagnóstico Estándar en NAFLD
Las guías de práctica clínica establecen un algoritmo diagnóstico específico que no incluye evaluación de cortisol 1:
Historia clínica detallada: Consumo de alcohol (>14 bebidas/semana en mujeres o >21 en hombres sugiere enfermedad hepática alcohólica), medicamentos hepatotóxicos (metotrexato, amiodarona, tamoxifeno, corticosteroides), y factores de riesgo cardiometabólicos 1
Exclusión de otras causas de enfermedad hepática: Hepatitis viral, enfermedad hepática autoinmune, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de lipasa ácida lisosomal (LAL-D), hipobetalipoproteínemia familiar, lipodistrofia, VIH, hipotiroidismo 1
Evaluación de comorbilidades metabólicas: Diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial 1
Cuándo Considerar Evaluación de Cortisol
La evaluación de cortisol está indicada únicamente cuando existe sospecha clínica específica de síndrome de Cushing, no como parte del estudio rutinario de NAFLD 1:
Características clínicas sugestivas de hipercortisolismo: Obesidad central marcada, estrías violáceas anchas (>1 cm), debilidad muscular proximal, osteoporosis de inicio temprano, hematomas fáciles sin trauma
Historia de uso de corticosteroides: Los corticosteroides están específicamente listados como causa de esteatosis hepática inducida por medicamentos 1
Hallazgo incidental de adenoma suprarrenal: En pacientes con adenoma suprarrenal y NAFLD, se debe descartar secreción autónoma de cortisol 2
Evidencia sobre Cortisol y NAFLD
La relación entre cortisol y NAFLD es compleja pero no justifica medición rutinaria 3, 4:
Estudios poblacionales: Un estudio epidemiológico de 1,326 sujetos demostró que las concentraciones plasmáticas de cortisol no mostraron asociación con la existencia de NAFLD 4
Metabolismo hepático de cortisol: Aunque existe evidencia de alteraciones en el metabolismo intrahepático de cortisol (actividad de 11β-HSD1) en diferentes estadios de NAFLD, esto representa cambios enzimáticos locales, no niveles circulantes anormales 3
Casos de hipercortisolismo: Los pacientes con síndrome de Cushing tienen 20% de prevalencia de NAFLD, y el tratamiento con mifepristona (antagonista del receptor de glucocorticoides) ha mostrado mejoría en enzimas hepáticas y resolución radiológica de esteatosis 2, 5. Sin embargo, estos son casos de hipercortisolismo endógeno confirmado, no NAFLD común
Trampa Clínica Importante
No confundir la asociación fisiopatológica con indicación diagnóstica: Aunque el cortisol juega un papel en la patogénesis de NAFLD a nivel molecular, la mayoría de pacientes con NAFLD tienen niveles circulantes de cortisol normales 1, 3. La medición indiscriminada de cortisol generaría:
- Bajo rendimiento diagnóstico (baja probabilidad pre-test de Cushing en población general con NAFLD)
- Riesgo de falsos positivos que llevan a estudios innecesarios
- Costo-efectividad desfavorable
Algoritmo de Decisión
Medir cortisol en NAFLD solamente si 1, 2:
- Presencia de características clínicas específicas de síndrome de Cushing (no solo obesidad o diabetes)
- Uso crónico de corticosteroides exógenos que requiera ajuste
- Adenoma suprarrenal incidental con sospecha de secreción autónoma
- NAFLD en paciente delgado (BMI <25 kg/m² en no asiáticos, <23 kg/m² en asiáticos) sin otros factores de riesgo metabólicos 1
En todos los demás casos, proceder con el estudio estándar de NAFLD que incluye estratificación de fibrosis mediante FIB-4 o puntaje de fibrosis de NAFLD, evaluación de comorbilidades metabólicas, y modificación de estilo de vida 1, 6.