At what leukocyte count thresholds (in 10^9/L) should I initiate cytoreductive therapy for leukostasis, evaluate for bacterial infection and start antibiotics, and arrange repeat CBC or peripheral smear?

Seuils leucocytaires pour la prise en charge de l'hyperleukocytose

Pour l'hyperleukocytose avec leucémie aiguë non-promyélocytaire, initiez immédiatement la cytoréduction avec hydroxyurée 50-60 mg/kg/jour lorsque les leucocytes dépassent 100 × 10⁹/L et que des signes de leucostase sont présents. 1

Seuils pour la cytoréduction en cas de leucostase

Leucocytes >100 × 10⁹/L avec signes de leucostase

• La Société Européenne d'Oncologie Médicale recommande fortement d'initier la cytoréduction immédiate avec hydroxyurée 50-60 mg/kg/jour par voie orale, ou si le patient ne peut pas avaler, cytarabine intraveineuse ou sous-cutanée, ou daunorubicine intraveineuse. 1
• Débutez une hyperhydratation intraveineuse agressive à 2,5-3 litres/m²/jour titrée selon le bilan hydrique, l'état clinique et le décompte leucocytaire. 1
• L'hydroxyurée réduit les leucocytes de 50% en 1-2 semaines, tandis que la cytarabine à faible dose (100 mg/m²/jour IV) ou combinée avec thioguanine (1 mg/kg/jour) réduit les leucocytes en 3-5 jours. 1

Considérations pour la leucaphérèse

• La leucaphérèse ne peut pas être recommandée de manière générale car une méta-analyse et une étude appariée par score de propension n'ont pas démontré de réduction de la mortalité précoce. 1
• Si la leucaphérèse est utilisée, elle doit être accompagnée d'hydroxyurée, cytarabine ou daunorubicine, et peut réduire les leucocytes de 30-80% en quelques heures pour les urgences menaçant les organes. 1, 2
• Évitez absolument la leucaphérèse chez les patients atteints de leucémie aiguë promyélocytaire car elle peut exacerber la coagulopathie et provoquer une hémorragie fatale. 1, 3

Seuils pour l'évaluation infectieuse et les antibiotiques

Leucocytes ≥14 × 10⁹/L ou déviation gauche présente

• Un décompte leucocytaire ≥14 × 10⁹/L ou une déviation gauche justifie une évaluation systématique pour infection bactérienne, avec un rapport de vraisemblance de 3,7 pour infection bactérienne. 2
• Obtenez des hémocultures avant d'initier les antibiotiques, même en l'absence de fièvre. 2
• Initiez des antimicrobiens empiriques à large spectre basés sur la source probable sans attendre les résultats de culture. 2
• Obtenez une analyse d'urine et une culture d'urine si une source urinaire est suspectée. 2

Neutropénie sévère (neutrophiles <1,0 × 10⁹/L)

• Pour les patients atteints de leucémie à tricholeucocytes avec neutrophiles <1,0 × 10⁹/L, envisagez d'initier le traitement avant que les décomptes ne diminuent davantage ou que le patient ne développe une infection. 1
• Chez les patients fébriles avec neutrophiles <1,0 × 10⁹/L, obtenez des hémocultures avant les antibiotiques, puis initiez immédiatement des antibiotiques à large spectre. 4
• Envisagez les facteurs de stimulation des colonies (G-CSF) uniquement pour les patients à haut risque présentant fièvre et neutropénie avec neutropénie profonde (≤0,1 × 10⁹/L), neutropénie prolongée attendue (≥10 jours), âge >65 ans, maladie primaire non contrôlée ou signes d'infection systémique. 4

Seuils pour la répétition de l'hémogramme ou du frottis périphérique

Surveillance de routine pendant le traitement

• Après induction de chimiothérapie pour leucémie aiguë myéloïde, effectuez une évaluation médullaire entre les jours 14 et 21 comme évaluation précoce de la réponse, et une seconde après récupération médullaire pour documenter la rémission complète. 1
• Des hémogrammes différentiels tous les 3 mois sont recommandés pendant 5 ans après la fin du traitement. 1

Surveillance de la leucopénie légère

• Pour les patients sous clozapine avec leucocytes 3,0-3,5 × 10⁹/L, répétez l'hémogramme rapidement et obtenez un différentiel pour calculer le décompte absolu de neutrophiles. 4
• Si les neutrophiles >1,5 × 10⁹/L, continuez la clozapine et surveillez toutes les 2 semaines jusqu'à ce que les leucocytes dépassent 3,5 × 10⁹/L. 4

Surveillance de l'hyperleukocytose pendant la cytoréduction

• Surveillez les leucocytes au moins quotidiennement pendant la cytoréduction active avec hydroxyurée ou chimiothérapie. 1
• Répétez le frottis périphérique pour évaluer la morphologie des blastes, les caractéristiques monocytaires (M4/M5 LAM indiquant un risque plus élevé de leucostase), et les cytopénies associées suggérant une malignité. 3

Pièges courants à éviter

• N'attendez pas le diagnostic définitif pour initier l'hydratation et la cytoréduction si l'hyperleukocytose est présente, car le décès précoce par complications peut survenir avant confirmation du diagnostic. 3
• Ne transfusez pas excessivement de globules rouges avant que les leucocytes ne soient réduits, car cela peut augmenter la viscosité sanguine et aggraver la leucostase. 3
• Évitez les procédures invasives chez les patients sévèrement neutropéniques en raison du risque accru d'infection. 4
• Pour la leucémie myéloïde chronique pédiatrique avec hyperleukocytose (leucocytes >100 × 10⁹/L), débutez l'hydratation intraveineuse (2,5-3 litres/m²/jour) avec hydroxyurée (25-50 mg/kg/jour en 2-3 doses divisées) chez les patients asymptomatiques. 1