What is the evidence‑based, stepwise treatment approach for chronic spinal pain in adults?

Điều trị đau mãn tính cột sống ở người lớn

Phương pháp điều trị không dùng thuốc - Tuyến đầu tiên

Bắt đầu điều trị đau mãn tính cột sống bằng liệu pháp tập luyện kết hợp với các can thiệp tâm lý, chỉ sử dụng thuốc khi các phương pháp này không đạt hiệu quả. 1, 2

Các liệu pháp vận động và tập luyện

• Tập luyện thể dục là nền tảng cốt lõi của điều trị, với bằng chứng chất lượng trung bình cho thấy hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng 1, 2, 3
• Tập luyện kiểm soát vận động (motor control exercise) nhắm vào phục hồi sự phối hợp, kiểm soát và sức mạnh của các cơ hỗ trợ cột sống, giảm điểm đau và cải thiện chức năng ở mức độ trung bình 4
• Yoga (đặc biệt là Viniyoga hoặc Iyengar) cho kết quả điểm đau thấp hơn và cải thiện chức năng ở mức độ trung bình sau 24 tuần so với chăm sóc thông thường 2, 4
• Thái cực quyền tạo ra cải thiện đau ở mức độ trung bình so với nhóm chờ đợi, mặc dù mức độ bằng chứng thấp 2, 4

Các liệu pháp tâm lý

• Liệu pháp nhận thức hành vi (cognitive-behavioral therapy) có bằng chứng tốt về hiệu quả trung bình trong việc giảm đau và cải thiện chức năng 1, 2, 4
• Giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm (mindfulness-based stress reduction) có hiệu quả tương đương với liệu pháp nhận thức hành vi, với mức độ bằng chứng trung bình 2

Các liệu pháp thủ công và vật lý

• Thao tác cột sống (spinal manipulation) có bằng chứng từ trung bình đến tốt về giảm đau và cải thiện chức năng 1, 2, 5
• Massage trị liệu, bao gồm massage mô sâu và kỹ thuật giải phóng cơ mạc, cho thấy hiệu quả trung bình 2, 4
• Châm cứu được hỗ trợ bởi bằng chứng từ thấp đến trung bình về hiệu quả trong đau mãn tính cột sống 1, 2
• Áp dụng nhiệt bề mặt (như miếng dán nhiệt) cung cấp giảm đau và giảm tàn tật ở mức độ trung bình, với bằng chứng chất lượng trung bình 4
• Kết hợp nhiệt với tập luyện mang lại giảm đau lớn hơn so với chỉ tập luyện đơn thuần 4

Điều trị bằng thuốc - Khi đáp ứng không đủ với liệu pháp không dùng thuốc

Thuốc tuyến đầu

• NSAIDs (như naproxen hoặc ibuprofen) là lựa chọn dược lý tuyến đầu cho bệnh nhân có đáp ứng không đủ với liệu pháp không dùng thuốc 1, 2, 4
• NSAIDs tại chỗ hoặc lidocaine tại chỗ có thể được áp dụng trực tiếp lên vùng đau 4

Thuốc tuyến hai

• Duloxetine bắt đầu với 30 mg mỗi ngày, tăng liều lên 60 mg mỗi ngày, là lựa chọn dược lý tuyến hai cho bệnh nhân có đáp ứng không đủ với NSAIDs 1, 2, 4
• Tramadol là thuốc tuyến hai thay thế 2, 4
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng (như amitriptyline 10-25 mg trước khi ngủ) có thể được sử dụng như một phần của chiến lược đa phương thức 2, 4

Can thiệp chuyên sâu cho các trường hợp kháng trị

• Phục hồi chức năng đa ngành chuyên sâu kết hợp vật lý trị liệu, can thiệp tâm lý và các thành phần giáo dục cho thấy bằng chứng tốt về hiệu quả trung bình đối với đau mãn tính cột sống không đáp ứng với các can thiệp đơn giản hơn 1, 2, 4
• Liệu pháp laser mức thấp kết hợp với NSAIDs giảm cường độ đau ở mức độ lớn và cải thiện chức năng ở mức độ trung bình 4

Các cạm bẫy quan trọng cần tránh

• Không chỉ định nằm nghỉ ngơi trên giường vì nó dẫn đến mất điều kiện, teo cơ và kết quả tồi tệ hơn; bệnh nhân nên được khuyến khích duy trì hoạt động 2, 4
• Không chụp hình ảnh thường quy cho đau mãn tính cột sống không đặc hiệu, vì các phát hiện MRI hoặc CT thường không đặc hiệu và không cải thiện kết quả hoặc hướng dẫn quyết định điều trị 2, 4
• Không sử dụng TENS (kích thích thần kinh qua da bằng điện) vì không có sự khác biệt so với TENS giả về cường độ đau hoặc chức năng 2, 4, 6
• Không sử dụng kéo liên tục hoặc gián đoạn vì chưa được chứng minh hiệu quả 2
• Không sử dụng đai lưng vì thiếu bằng chứng rõ ràng về lợi ích 2, 4
• Không sử dụng corticosteroid toàn thân vì không có ưu thế so với giả dược 2
• Tránh các thủ thuật can thiệp như tiêm epidural, phá hủy bằng sóng radio và tiêm khớp vì thiếu bằng chứng về lợi ích 4
• Tránh opioid do bằng chứng hạn chế về hiệu quả dài hạn và rủi ro đáng kể 2

Kỳ vọng kết quả thực tế

• Lợi ích giảm đau thường có mức độ nhỏ đến trung bình (5-20 điểm trên thang điểm 100 điểm), với hiệu quả thường ngắn hạn và rõ rệt nhất ngay sau can thiệp 2, 4
• Hiệu quả trên chức năng thường nhỏ hơn hiệu quả trên đau 4

Xem xét giới thiệu chuyên khoa

• Xem xét tư vấn với bác sĩ chuyên khoa cột sống sau tối thiểu 3 tháng can thiệp không phẫu thuật thất bại 2