Can a patient with multiple sclerosis and a diagnosed cancer be treated with immune‑checkpoint inhibitor immunotherapy?

Imunoterapia com Inibidores de Checkpoint em Pacientes com Esclerose Múltipla e Câncer

Pacientes com esclerose múltipla (EM) e câncer podem receber imunoterapia com inibidores de checkpoint imunológico, pois os dados mais recentes demonstram que o risco de atividade da EM é baixo (3-17%) e não deve constituir contraindicação absoluta ao tratamento oncológico necessário. 1, 2

Evidência de Segurança em Pacientes com EM

A evidência mais robusta vem de um estudo multicêntrico de 2024 que avaliou 66 pacientes com EM tratados com inibidores de checkpoint:

• Apenas 3% apresentaram recidiva ou atividade na ressonância magnética durante seguimento mediano de 11,7 meses 1
• Apenas 5% desenvolveram eventos adversos neurológicos imunomediados 1
• A maioria dos pacientes (68%) não estava em terapia modificadora da doença para EM no momento do tratamento oncológico 1
• 38% dos pacientes alcançaram remissão parcial ou completa do câncer, demonstrando eficácia oncológica preservada 1

Um estudo francês de 2024 com 18 pacientes confirmou esses achados, mostrando que apenas 17% apresentaram sinais de atividade da EM após início dos inibidores de checkpoint 2.

Fatores de Risco para Atividade da EM Durante Imunoterapia

Os pacientes com maior risco de exacerbação da EM são:

• Idade ≤50 anos com curso recidivante-remitente ativo 2
• Descontinuação recente da terapia modificadora da doença (nos meses anteriores ao diagnóstico de câncer) 2
• Pacientes que interromperam tratamento para EM 3-6 meses antes do início dos inibidores de checkpoint 2

Pacientes com baixo risco incluem:

• Idade >65 anos com EM estável 1
• Pacientes sem terapia modificadora da doença por escolha clínica (não por descontinuação recente) 1
• EM progressiva secundária ou primária sem atividade inflamatória recente 3

Contraindicações Baseadas em Diretrizes

Segundo as diretrizes da ASCO e do Journal for ImmunoTherapy of Cancer:

• Doença autoimune ativa requerendo imunossupressão sistêmica é contraindicação para inibidores de checkpoint 4
• Necessidade de corticosteroides >10 mg/dia de prednisona equivalente constitui contraindicação relativa, com 75% dos especialistas recomendando contra o tratamento 4
• EM controlada sem necessidade de imunossupressão ativa pode ser candidata à terapia com monitoramento cuidadoso 4

Algoritmo de Decisão Clínica

Para pacientes com EM e indicação oncológica de inibidores de checkpoint:

1. Avaliar atividade atual da EM:

   • Se EM ativa com recidivas nos últimos 6-12 meses → discutir risco-benefício com neurologia e oncologia 4, 2
   • Se EM estável sem atividade recente → proceder com imunoterapia oncológica 1, 3

2. Avaliar necessidade de corticosteroides:

   • Se requer >10 mg/dia prednisona → considerar alternativas oncológicas ou aceitar risco aumentado 4
   • Se requer ≤10 mg/dia ou apenas hidroxicloroquina → pode proceder com monitoramento intensificado 4

3. Avaliar status da terapia modificadora da doença:

   • Se descontinuou recentemente (últimos 3-6 meses) → risco aumentado de atividade da EM 2
   • Se nunca usou ou descontinuou há >1 ano → risco menor 1

4. Considerar idade e fenótipo da EM:

   • Pacientes >65 anos com EM estável → risco muito baixo, proceder 1
   • Pacientes <50 anos com EM recidivante-remitente → monitoramento neurológico rigoroso 2

Monitoramento Durante Tratamento

Protocolo de vigilância recomendado:

• Avaliação neurológica a cada 3 meses durante tratamento com inibidores de checkpoint 5
• Ressonância magnética cerebral a cada 3 meses nos primeiros 6-12 meses de tratamento 5
• Avaliação imediata se novos sintomas neurológicos (distinguir entre progressão tumoral, atividade da EM, radionecrose e eventos adversos imunomediados) 6

Armadilhas Críticas a Evitar

Não excluir pacientes baseado apenas no diagnóstico de EM sem avaliar atividade da doença, pois 50% dos pacientes com doença autoimune preexistente não apresentam complicações e as taxas de resposta oncológica permanecem comparáveis 4.

Não atrasar consulta com neurologia quando sintomas musculoesqueléticos ou neurológicos se desenvolvem, pois intervenção precoce melhora desfechos 5.

Distinguir cuidadosamente entre progressão tumoral intracraniana, exacerbação da EM, radionecrose e eventos adversos neurológicos imunomediados em pacientes com metástases cerebrais previamente irradiadas, pois o manejo difere substancialmente 6.

Manejo de Exacerbações da EM Durante Imunoterapia

Se atividade da EM ocorrer durante tratamento com inibidores de checkpoint:

• Eventos grau 1-2: suspender temporariamente o inibidor de checkpoint e iniciar corticosteroides 4
• Eventos grau 3-4: descontinuação permanente do inibidor de checkpoint e corticosteroides em altas doses 4
• Redução gradual de corticosteroides ao longo de pelo menos 1 mês para prevenir recidiva, planejada em parceria com neurologista 4

Considerações Sobre Tipos de Câncer

Para cânceres específicos com metástases cerebrais:

• Câncer de pulmão de não pequenas células (NSCLC) sem mutações acionáveis: inibidores de checkpoint são tratamento de primeira linha mesmo com metástases cerebrais assintomáticas ou oligossintomáticas 5
• Melanoma: combinação de ipilimumab e nivolumab é opção preferencial para pacientes assintomáticos, incluindo aqueles com mutação BRAF 5
• Carcinoma de células renais: combinação de pembrolizumab com axitinibe demonstrou segurança aceitável 7

A presença de EM não altera as indicações oncológicas padrão para inibidores de checkpoint, mas requer monitoramento neurológico mais rigoroso. 1, 3