What is the safest first‑line anti‑inflammatory medication for elderly patients?

Meilleur anti-inflammatoire pour clientèle gériatrique

L'acétaminophène (paracétamol) doit être le traitement pharmacologique de première ligne pour la douleur chez les personnes âgées, avec une dose maximale de 3 grammes par 24 heures chez les patients de 60 ans et plus, administrée selon un horaire fixe toutes les 6 heures plutôt qu'au besoin. 1, 2, 3

Traitement de première ligne : Acétaminophène

L'acétaminophène est le choix initial recommandé par l'American Geriatrics Society en raison de son profil d'innocuité supérieur comparé aux AINS et aux opioïdes. 1, 2

Posologie recommandée

• Administrer 650-1000 mg toutes les 6 heures selon un horaire fixe (non au besoin) pour un contrôle optimal de la douleur chez les personnes âgées. 2, 3, 4
• La dose maximale quotidienne est de 3 grammes (3000 mg) par 24 heures chez les patients de 60 ans et plus, comparativement à 4 grammes chez les adultes plus jeunes. 2, 3, 4
• L'administration selon un horaire fixe toutes les 6 heures procure un soulagement supérieur comparé à l'administration au besoin, en maintenant des concentrations sériques stables. 2, 3, 4

Avantages de l'acétaminophène chez les aînés

• L'acétaminophène ne cause pas de saignements gastro-intestinaux, contrairement aux AINS. 1, 2
• Il n'a pas d'effets néfastes rénaux et peut être utilisé en toute sécurité chez les patients ayant une insuffisance rénale. 2, 4, 5
• Il n'entraîne pas de toxicité cardiovasculaire ni d'hypertension. 2, 5
• L'acétaminophène évite les risques de dépression respiratoire, constipation et troubles cognitifs associés aux opioïdes. 2, 3

Surveillance et précautions

• Surveiller les enzymes hépatiques si le traitement à dose maximale se prolonge au-delà de plusieurs semaines. 2, 3, 4
• Comptabiliser toutes les sources d'acétaminophène, incluant les produits en vente libre et les combinaisons avec opioïdes, pour ne pas dépasser 3 grammes par jour. 1, 2, 3
• Éviter la consommation d'alcool concomitante, car elle augmente le risque d'hépatotoxicité même à doses thérapeutiques. 3, 4

Traitement de deuxième ligne : AINS (à utiliser avec extrême prudence)

Les AINS ne doivent être considérés que rarement et avec extrême prudence chez des patients hautement sélectionnés après échec de l'acétaminophène. 1

Sélection des patients pour les AINS

• Les AINS ne doivent être utilisés que si les thérapies plus sécuritaires (acétaminophène) ont échoué et que les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints. 1
• Si un AINS est absolument nécessaire, l'ibuprofène à faible dose (1,2 g par jour) est l'option la plus sécuritaire selon le Committee on Safety in Medicines. 1
• Les AINS doivent être prescrits à la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte possible. 1, 6, 7

Contre-indications absolues aux AINS

• Maladie ulcéreuse peptique active 1
• Insuffisance rénale chronique 1
• Insuffisance cardiaque 1

Contre-indications relatives et précautions

• Hypertension, antécédents d'ulcère peptique, infection à Helicobacter pylori, utilisation concomitante de corticostéroïdes ou d'ISRS 1

Protection gastro-intestinale obligatoire

• Tous les patients âgés prenant des AINS non sélectifs doivent recevoir un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou du misoprostol pour la protection gastro-intestinale. 1
• Les patients prenant un inhibiteur sélectif de la COX-2 avec de l'aspirine doivent également recevoir un IPP ou du misoprostol. 1

Surveillance requise pour les AINS

• Évaluer régulièrement la toxicité gastro-intestinale et rénale, l'hypertension, l'insuffisance cardiaque et les interactions médicamenteuses. 1
• Surveiller la tension artérielle, la fonction rénale (urée/créatinine), les enzymes hépatiques, la formule sanguine complète et le sang occulte dans les selles tous les 3 mois si l'utilisation dépasse 2 semaines. 3

Risques spécifiques chez les personnes âgées

• Les AINS sont responsables de 23,5% des hospitalisations dues aux réactions médicamenteuses indésirables chez les personnes âgées. 2
• Les personnes âgées présentent un risque élevé d'effets secondaires des AINS, incluant les effets gastro-intestinaux, plaquettaires et néphrotoxiques. 1
• Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 comportent un risque cardiovasculaire accru, particulièrement le rofécoxib qui cause de la rétention hydrique chez les aînés. 1

Approche multimodale si l'acétaminophène seul est insuffisant

Si l'acétaminophène à dose maximale (3 grammes par jour) procure un soulagement inadéquat, implémenter une approche multimodale plutôt que de dépasser la limite de dose. 2, 3

Options d'agents topiques

• Les AINS topiques (gel de diclofénac) ou la crème de capsaïcine peuvent procurer un soulagement localisé avec un profil d'innocuité supérieur aux AINS oraux. 1, 2, 3
• Les timbres de lidocaïne peuvent être ajoutés dans le cadre d'une approche multimodale. 2

Algorithme de traitement recommandé

1. Débuter l'acétaminophène 650-1000 mg toutes les 6 heures (maximum 3 grammes par jour) 2, 3, 4
2. Si insuffisant, ajouter des agents topiques (timbres de lidocaïne, AINS topiques ou capsaïcine) 2, 3
3. Si toujours insuffisant, considérer l'ajout d'un AINS oral à faible dose avec IPP obligatoire 1, 2, 3
4. Réserver les opioïdes uniquement pour la douleur paroxystique à la dose efficace la plus faible pour la durée la plus courte 2, 3

Pièges courants à éviter

• Ne pas présumer que l'acétaminophène est inefficace sans avoir essayé une administration selon un horaire fixe à doses adéquates (jusqu'à 3 grammes par jour). 2, 3
• Ne pas utiliser les AINS comme traitement de première ligne chez les patients âgés en raison du risque accru d'événements indésirables graves. 1, 2
• Ne pas dépasser 3 grammes par jour d'acétaminophène chez les patients âgés, même si la dose standard pour adultes est de 4 grammes. 2, 3, 4
• Ne jamais prescrire d'AINS sans IPP concomitant chez les patients âgés. 1, 2
• Ne pas combiner plusieurs AINS non sélectifs ou inhibiteurs sélectifs de la COX-2 pour le contrôle de la douleur. 1
• Les patients prenant de l'aspirine pour cardioprotection ne doivent pas utiliser l'ibuprofène, car il interfère avec l'effet antiplaquettaire. 1

Considérations spéciales

Pour les patients très fragiles ou ceux ayant une atteinte hépatique connue, débuter à l'extrémité inférieure de la fourchette posologique (325-650 mg par dose) et titrer au besoin. 3, 4

L'insuffisance rénale n'est pas une contre-indication à l'acétaminophène, contrairement aux AINS, ce qui en fait un choix approprié pour les patients ayant une fonction rénale altérée. 2, 4, 5