Dose de Dilaudid pour patiente gériatrique avec insuffisance rénale
Pour une patiente gériatrique (≥75 ans) avec insuffisance rénale, commencez avec 0,25 à 0,5 mg d'hydromorphone IV et titrez prudemment, en réduisant la dose initiale habituelle de 50 à 75% selon la fonction rénale. 1
Ajustements posologiques selon la fonction rénale
L'hydromorphone nécessite une réduction de dose substantielle en présence d'insuffisance rénale modérée à sévère:
Insuffisance rénale modérée (ClCr 40-60 mL/min): L'exposition systémique (Cmax et AUC) augmente de 2 fois. Commencez avec un quart à la moitié de la dose habituelle 1
Insuffisance rénale sévère (ClCr <30 mL/min): L'exposition augmente de 4 fois et la demi-vie d'élimination se prolonge jusqu'à 40 heures (comparé à 15 heures normalement). Commencez avec un quart à la moitié de la dose habituelle et surveillez étroitement 1
Hémodialyse: L'hydromorphone peut être utilisé de façon sécuritaire chez les patients hémodialysés, mais avec une réduction de dose importante 2
Protocole de titration pour patientes gériatriques
Pour les patientes de 75 ans et plus présentant une douleur aiguë sévère:
- Dose initiale: 0,5 mg IV d'hydromorphone 3
- Réévaluation: À 15 minutes, demandez "Voulez-vous plus de médicament contre la douleur?" 3
- Dose supplémentaire si nécessaire: 0,5 mg IV additionnel 3
- Efficacité: Ce protocole de titration à faible dose procure une analgésie comparable aux soins habituels avec moins d'opioïdes administrés sur 60 minutes (5,3 vs 6,0 unités équivalentes morphine) 3
Considérations pharmacocinétiques spécifiques aux personnes âgées
L'âge avancé n'affecte pas directement la pharmacocinétique de l'hydromorphone, mais la fonction rénale décline avec l'âge:
- La fonction rénale diminue d'environ 1% par année après 30-40 ans 4
- À 70 ans, la fonction rénale peut avoir diminué de 40% 4
- La créatinine sérique seule sous-estime significativement l'insuffisance rénale chez les personnes âgées en raison de la diminution de la masse musculaire 5
- Calculez toujours la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft-Gault) avant de prescrire 5
Avantages de l'hydromorphone en insuffisance rénale
L'hydromorphone à dose réduite représente une alternative acceptable à la morphine en insuffisance rénale:
- La morphine devrait être évitée si la clairance de créatinine est <30 mL/min 6
- L'hydromorphone à dose réduite est une alternative dans cette situation 6
- Le fentanyl, l'alfentanil et la buprénorphine peuvent être utilisés de façon sécuritaire sans ajustement en insuffisance rénale 6
Surveillance et effets indésirables
Surveillez attentivement les signes de neurotoxicité, même à faibles doses:
- Myoclonie, tremblements et agitation peuvent survenir avec des doses aussi faibles que 3,5 à 8 mg sur 3 à 5 jours chez les patients avec dysfonction rénale 7, 8
- Le métabolite hydromorphone-3-glucuronide s'accumule en insuffisance rénale et cause des effets neuroexcitateurs 7, 8
- Ces effets peuvent apparaître rapidement et se résoudre dans les 24-48 heures après l'arrêt 7, 8
- Surveillez: confusion, somnolence, dépression respiratoire, nausées, vomissements 1
Pièges à éviter
- Ne pas se fier uniquement à la créatinine sérique chez les personnes âgées - calculez toujours la clairance 5
- Ne pas utiliser la codéine ou la mépéridine en insuffisance rénale (ClCr <30 mL/min) en raison de l'accumulation de métabolites toxiques 4, 6
- Ne pas ignorer les signes précoces de neurotoxicité - les tremblements et l'agitation peuvent être confondus avec une douleur inadéquatement contrôlée, menant à une augmentation inappropriée de la dose 8
- Éviter la polypharmacie qui peut affecter le métabolisme et l'élimination des médicaments 4