In a healthy 54-year-old man with bilateral, non-painful, easily reducible inguinal hernias, should a single-stage bilateral trans-abdominal pre-peritoneal (TAPP) laparoscopic repair be performed instead of staged unilateral open anterior (Lichtenstein) repairs?

Riparazione Bilaterale TAPP in Singola Seduta

Per un paziente di 54 anni sano con ernie inguinali bilaterali non dolenti e facilmente riducibili, si raccomanda fortemente la riparazione laparoscopica TAPP bilaterale in un'unica seduta chirurgica piuttosto che due interventi sequenziali per via anteriore. 1, 2

Razionale per l'Approccio Bilaterale Simultaneo

L'approccio laparoscopico TAPP bilaterale in singola seduta offre vantaggi significativi rispetto agli interventi sequenziali:

• La riparazione bilaterale simultanea non aumenta la morbilità rispetto alla riparazione unilaterale, con tassi di complicanze sovrapponibili (11% complessivamente, 5% infezioni) 3
• Il tempo operatorio totale è significativamente ridotto: 55 minuti per la riparazione bilaterale simultanea versus 100 minuti per due interventi sequenziali 3
• La degenza ospedaliera è più breve: 4 giorni per la riparazione bilaterale simultanea versus 6 giorni totali per due interventi sequenziali 3
• Il recupero funzionale è identico: non ci sono differenze nei giorni necessari per salire le scale, guidare o tornare al lavoro tra riparazione unilaterale e bilaterale simultanea 3

Vantaggi Specifici dell'Approccio TAPP

L'approccio laparoscopico (TAPP o TEP) è particolarmente indicato per le ernie bilaterali:

• Riduzione significativa del dolore postoperatorio: il VAS è significativamente inferiore a <12 ore, 24 ore e 48 ore rispetto alla Lichtenstein 4
• Riduzione del dolore cronico postoperatorio: TAPP versus Lichtenstein (RR = 0.36; 95% CrI 0.15-0.81) 4
• Ritorno più rapido al lavoro/attività: TAPP versus Lichtenstein (WMD = -3.3 giorni; 95% CrI -4.9 a -1.8) 4
• Riduzione significativa di ematoma e infezione della ferita rispetto all'approccio anteriore aperto 4
• Capacità di identificare ernie controlaterali occulte: presenti nell'11.2-50% dei casi 1

Considerazioni Tecniche Importanti

Equivalenza tra TAPP e TEP

• Entrambe le tecniche TAPP e TEP dimostrano risultati comparabili con bassi tassi di complicanze 1
• La TAPP può essere più facile nei casi recidivi o quando la TEP risulta tecnicamente difficile 1
• La TAPP richiede l'ingresso nella cavità peritoneale per creare un lembo peritoneale, quindi posizionare la mesh nello spazio preperitoneale 1

Confronto con l'Approccio Sequenziale Anteriore

• I tassi di recidiva sono simili tra approccio laparoscopico e Lichtenstein, quindi non c'è svantaggio oncologico 4
• La degenza ospedaliera è comparabile tra le tecniche 4
• L'approccio laparoscopico richiede anestesia generale, mentre la Lichtenstein può essere eseguita in anestesia locale 1, 2

Algoritmo Decisionale

Per questo paziente specifico (54 anni, sano, ernie bilaterali non complicate):

1. Prima scelta: TAPP bilaterale in singola seduta

   • Minore morbilità complessiva
   • Singola anestesia generale
   • Recupero più rapido
   • Minor tempo totale di ospedalizzazione

2. Alternativa accettabile: TEP bilaterale in singola seduta

   • Se il chirurgo ha maggiore esperienza con TEP
   • Risultati equivalenti alla TAPP

3. Evitare: Due interventi sequenziali (Lichtenstein o altro)

   • Doppia esposizione ai rischi anestesiologici
   • Doppio periodo di recupero
   • Maggior tempo operatorio totale
   • Maggior degenza ospedaliera totale

Insidie Comuni da Evitare

• Non sottovalutare la presenza di ernie controlaterali occulte: l'approccio laparoscopico permette l'esame del lato controlaterale, evitando un secondo intervento futuro 1
• Non programmare interventi sequenziali per ernie bilaterali note: la letteratura dimostra chiaramente che la riparazione simultanea è sicura ed efficace 3
• Assicurarsi che il chirurgo abbia esperienza adeguata con la tecnica laparoscopica, poiché la complessità anatomica può rappresentare una barriera 2, 5

Gestione Postoperatoria

• Incoraggiare paracetamolo e FANS come controllo primario del dolore 1
• Limitare la prescrizione di oppioidi: 10 compresse di ossicodone 5mg per riparazione laparoscopica 1
• Monitorare per complicanze: infezione della ferita, dolore cronico, recidiva, complicanze testicolari 1, 6