What can cause hepatic steatosis (fatty liver)?

Ursachen der Leberverfettung

Eine Leberverfettung entsteht primär durch metabolische Störungen – insbesondere Insulinresistenz, Adipositas und Diabetes – sowie durch übermäßigen Alkoholkonsum, bestimmte Medikamente und seltene genetische Erkrankungen. 1

Primäre metabolische Ursachen

Metabolisches Syndrom und Insulinresistenz

• Insulinresistenz ist der zentrale metabolische Treiber, der die Dysfunktion des Fettgewebes mit der hepatischen Fettakkumulation verbindet 2, 3
• Adipositas ist mit einer 70%igen Prävalenz der Leberverfettung assoziiert, was Übergewicht als Hauptrisikofaktor etabliert 3
• Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes liegt die Prävalenz über 70% und kann 90% erreichen, was den starken Zusammenhang zwischen Hyperglykämie/Insulinresistenz und Leberfett zeigt 3
• Dyslipidämie – charakterisiert durch erhöhte Nüchtern-Triglyzeride, erhöhtes LDL-Cholesterin und reduziertes HDL-Cholesterin – ist häufig bei Fettlebererkrankungen 3

Pathophysiologische Mechanismen der Fettakkumulation

• Freie Fettsäuren aus der Lipolyse des Fettgewebes liefern 50-70% der hepatischen Triglyceridspeicher im Fastenzustand, was die dominante Rolle zirkulierender Fettsäuren bei der hepatischen Fettakkumulation unterstreicht 3
• Die De-novo-Lipogenese (DNL) ist bei Personen mit Fettleber etwa fünfmal höher als bei gesunden Kontrollen, was auf einen stark hochregulierten hepatischen Fettsäure-Syntheseweg hinweist 3
• Die gestörte postprandiale Suppression der Freisetzung freier Fettsäuren aus dem Fettgewebe führt zu übermäßiger Fettsäurelieferung an die Leber 3
• Die VLDL-Sekretion ist erhöht, bleibt aber unzureichend, um die Triglyceridakkumulation auszugleichen 3

Ernährungsfaktoren

• Fruktose wird beim ersten Durchgang durch die Leber abgebaut und mit minimaler Insulinregulation metabolisiert, was eine schnelle Substratverfügbarkeit für die Lipogenese ermöglicht 3
• Fruktosekonsum stimuliert die De-novo-Lipogenese und kann den Schweregrad der Leberfibrose verschlimmern 3
• Fruktose kann das Darmmikrobiom verändern und die intestinale Permeabilität für Endotoxine erhöhen, was hepatische Entzündungen fördert 3

Alkoholische Leberverfettung

• Übermäßiger Alkoholkonsum (>21 Standardgetränke pro Woche für Männer, >14 für Frauen über einen 2-Jahres-Zeitraum) muss bei der Diagnose einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung ausgeschlossen werden 3
• Alkoholische Fettleber ist die häufigste alkoholassoziierte Erkrankung und tritt bei 80-90% der starken Trinker auf 1
• Fortgesetzter Alkoholkonsum (≥400 g/Woche) erhöht das Risiko einer Progression zur Zirrhose in 30% der Fälle 1

Sekundäre Ursachen der hepatischen Steatose

Medikamente (makrovesikuläre Steatose)

• Amiodaron, Methotrexat, Tamoxifen und Kortikosteroide können hepatische Steatose verursachen 1

Medikamente (mikrovesikuläre Steatose)

• Valproat und antiretrovirale Medikamente sind mit mikrovesikulärer Steatose assoziiert 1

Virale und metabolische Erkrankungen

• Hepatitis C (Genotyp 3) kann hepatische Steatose verursachen 1
• Morbus Wilson ist eine seltene Ursache 1
• Lipodystrophie, Abetalipoproteinämie und angeborene Stoffwechselstörungen (z.B. LCAT-Mangel, Cholesterinester-Speicherkrankheit, Wolman-Krankheit) 1

Ernährungsbedingte Ursachen

• Hunger (Starvation) kann paradoxerweise zu Steatose führen 1
• Parenterale Ernährung ist eine bekannte Ursache 1

Schwangerschaftsassoziierte Erkrankungen

• Akute Schwangerschaftsfettleber und HELLP-Syndrom verursachen mikrovesikuläre Steatose 1
• Reye-Syndrom ist mit mikrovesikulärer Steatose assoziiert 1

Genetische Faktoren

• Die PNPLA3 I148M (rs738409) Variante ist mit erhöhtem hepatischen Fettgehalt und Entzündung assoziiert 1, 3
• Das I148M-Allel ist bei hispanischen Populationen häufiger, was teilweise die höhere Anfälligkeit für Fettleber in dieser ethnischen Gruppe erklärt 1, 3
• Eine familiäre Diabetesanamnese erhöht unabhängig das Risiko für Fettleber 3

Wichtige klinische Hinweise

Diagnostische Kriterien

• Der Nachweis einer hepatischen Steatose erfordert entweder bildgebende Verfahren mit ≥5% Fettakkumulation oder eine Histologie, kombiniert mit dem Ausschluss sekundärer Ursachen 1, 2
• Signifikanter Alkoholkonsum, steatogene Medikamente und hereditäre Störungen müssen ausgeschlossen werden 1

Klinische Präsentation

• Die Mehrheit (60-80%) der Patienten mit hepatischer Steatose ist asymptomatisch, da die Leberkapsel keine Schmerzrezeptoren für Dehnung oder Fettakkumulation allein besitzt 2, 4
• Wenn Symptome auftreten, sind sie typischerweise unspezifisch und können abdominelles Unbehagen, Müdigkeit, Übelkeit und Muskelschmerzen umfassen 4

Häufige Fallstricke

• Kliniker unterschätzen oft die Prävalenz der Fettleber bei Hochrisikogruppen wie adipösen und diabetischen Patienten, was zu verpassten Gelegenheiten für frühe Interventionen führt 3
• Ein normaler oder nahezu normaler ALT-Wert schließt eine Steatohepatitis nicht aus 1