Diagnóstico y Tratamiento de Hepatitis Autoinmune
Criterios Diagnósticos Esenciales
La hepatitis autoinmune (HAI) requiere confirmación mediante biopsia hepática en combinación con elevación de transaminasas, IgG sérica elevada, presencia de autoanticuerpos (ANA, SMA, anti-LKM1) y exclusión rigurosa de otras causas de enfermedad hepática. 1
Panel Serológico Inicial
En adultos, solicitar primero ANA y SMA; si ambos son negativos, medir anti-LKM1 para descartar HAI tipo 2. 2 La precisión diagnóstica mejora del 58% al 74% cuando se detectan dos autoanticuerpos simultáneamente. 2
El ANA está presente en 75–95% de pacientes con HAI tipo 1, mostrando patrón homogéneo en 2/3 de casos y patrón moteado o nucleolar en 1/3. 1 El ANA se detecta en aproximadamente 80% de adultos norteamericanos blancos al momento de presentación. 2
El SMA está presente en aproximadamente 75% de casos de HAI tipo 1, especialmente cuando se combina con ANA en títulos altos. 1
Medir anti-SLA mediante ELISA o inmunoblot cuando los anticuerpos convencionales son negativos; tiene 99% de especificidad para HAI y puede ser el único marcador en 14–20% de pacientes. 2 El anti-SLA está presente en 7–22% de HAI tipo 1. 2
Solicitar p-ANCA atípico, que se detecta en 50–92% de HAI tipo 1 y puede ser el único marcador serológico cuando ANA, SMA y anti-SLA son negativos. 2
Marcadores de HAI Tipo 2
El anti-LKM1 y/o anti-LC1 caracterizan la HAI tipo 2, presente en 70% y 30% de casos respectivamente. 1 Estos anticuerpos se detectan comúnmente en ausencia de ANA y SMA. 1
Precaución: el anti-LKM1 puede estar presente en 5–10% de pacientes con hepatitis C crónica, por lo que es crucial excluir infección viral primero. 1
Marcadores Bioquímicos
La elevación de IgG sérica es característica pero no universal; la IgG puede ser normal en aproximadamente 10% de pacientes europeos y en 25–39% de presentaciones agudas en estudios japoneses. 1, 2
Una relación fosfatasa alcalina/AST <1.5 apoya el diagnóstico de HAI, mientras que una relación >3 argumenta en contra. 2, 3
Biopsia Hepática Obligatoria
La biopsia hepática es esencial para el diagnóstico y no puede omitirse excepto en presentaciones agudas altamente típicas. 1, 2
La hepatitis de interfase es el hallazgo histológico característico; la infiltración de células plasmáticas es típica pero no obligatoria. 2, 3 Los infiltrados linfocíticos/linfoplasmocíticos portales que se extienden hacia los lobulillos son característicos. 2
Las rosetas de hepatocitos pueden estar presentes. 2 La biopsia también evalúa la gravedad de la enfermedad y el grado de fibrosis. 3
La biopsia es fundamental para diferenciar HAI de otras causas, especialmente enfermedad hepática grasa no alcohólica; en el estudio BALLETS, 88% de pacientes con EHGNA y autoanticuerpos positivos requirieron biopsia para descartar HAI. 2
Exclusiones Obligatorias Antes del Diagnóstico
Debe excluirse rigurosamente hepatitis viral, enfermedad hepática inducida por fármacos, enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, deficiencia de alfa-1-antitripsina, enfermedad hepática grasa no alcohólica, enfermedad hepática alcohólica, colangitis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. 1, 2, 3
Pruebas Específicas de Exclusión
Marcadores de hepatitis B, C y E: la hepatitis E aguda puede simular HAI y debe excluirse. 2
Ceruloplasmina: obligatoria en pacientes ≤30 años para descartar enfermedad de Wilson. 2
Nivel de alfa-1-antitripsina: requerido para excluir deficiencia de alfa-1-antitripsina. 2
Ferritina y saturación de transferrina: una saturación >45% sugiere hemocromatosis hereditaria. 2
Historia detallada de medicamentos: incluyendo fármacos de venta libre, herbales e ilícitos para excluir lesión hepática inducida por fármacos. 1, 2
Evaluación de consumo de alcohol: utilizando herramienta validada (ej. AUDIT-C) para excluir enfermedad hepática alcohólica. 2
Anticuerpos antimitocondriales (AMA): para descartar colangitis biliar primaria. 2
Sistemas de Puntuación Diagnóstica
El sistema de puntuación revisado del IAIHG incorpora sexo femenino, relación ALP:AST, niveles de IgG, títulos de autoanticuerpos, estado de AMA, exposición a fármacos e ingesta de alcohol; un puntaje pretratamiento >15 indica diagnóstico definitivo y 10–15 diagnóstico probable. 2
El sistema de puntuación simplificado (2008) incluye autoanticuerpos, niveles de IgG, histología hepática y ausencia de hepatitis viral; es aplicable cuando las características clínicas, de laboratorio, serológicas o histológicas son atípicas o escasas. 2
Tratamiento de Inducción Estándar
La terapia de inducción estándar consiste en prednisona 15–20 mg/día más azatioprina 1–2 mg/kg/día para HAI moderada a grave. 2, 3
Indicaciones de Tratamiento
El tratamiento está indicado en pacientes con HAI moderada a grave, pacientes jóvenes, pacientes sintomáticos y pacientes con cirrosis. 3
En presentaciones de hepatitis aguda, debe iniciarse prednisolona en dosis altas inmediatamente después de excluir otras causas, incluso si la serología es atípica. 2
Objetivos del Tratamiento
Normalización de transaminasas y niveles de IgG, resolución de síntomas y mejoría histológica con reducción de la inflamación. 3
Aproximadamente 80% de pacientes logran remisión con tratamiento. 3 La remisión se define como ausencia de síntomas, transaminasas e IgG normales, y autoanticuerpos negativos o en títulos bajos. 4
Terapias de Segunda Línea
Para pacientes intolerantes o no respondedores a terapia estándar, considerar micofenolato mofetil, inhibidores de calcineurina, inhibidores de mTOR y agentes biológicos, que deben administrarse solo en centros especializados de hepatología. 5
La combinación de alopurinol con dosis reducida de azatioprina es una alternativa para pacientes con hepatotoxicidad por azatioprina o niveles elevados de 6-metilmercaptopurina. 6 El alopurinol desvía el metabolismo de azatioprina hacia 6-tioguanina (metabolito activo) en lugar de 6-metilmercaptopurina (asociado con hepatotoxicidad). 6
Pronóstico y Monitoreo
La HAI moderada a grave no tratada progresa a cirrosis en 82% de pacientes en 5 años, con 45% de mortalidad. 3
El monitoreo regular debe incluir pruebas de función hepática, niveles de IgG, tamizaje de carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos con ultrasonido cada 6 meses, y vigilancia de várices esofágicas mediante endoscopia en pacientes cirróticos. 3
Los pacientes con inmunosupresores deben recibir consejería sobre medidas de protección UV y monitoreo dermatológico para cáncer de piel no melanoma. 3
Consideraciones Especiales en Presentación Aguda
La HAI de inicio agudo puede progresar rápidamente a forma fulminante. 7 En presentaciones agudas, 94% tienen ictericia, 44% fatiga, 31% prurito y 29% dolor abdominal. 7
Las transaminasas elevadas son el sello bioquímico de la HAI aguda; IgG alta, ANA y ASMA están típicamente presentes, pero su ausencia no excluye totalmente el diagnóstico. 7
La fibrosis avanzada se encuentra en 39% de presentaciones agudas. 7 La edad avanzada se asocia con mal pronóstico. 7
Trasplante Hepático
El trasplante hepático es una opción salvavidas para quienes progresan a enfermedad hepática terminal, aunque la HAI puede recurrir o desarrollarse de novo después del trasplante. 4, 5