In an uncomplicated adult patient after total or near‑total thyroidectomy for Graves disease, when should corticosteroids be discontinued and beta‑blockers be tapered or stopped?

Quando Descontinuar Beta-Bloqueadores e Corticosteroides Após Tireoidectomia na Doença de Graves

Os beta-bloqueadores devem ser descontinuados gradualmente após 2 semanas quando o paciente está clinicamente estável e eutireoideo, enquanto os corticosteroides devem ser reduzidos progressivamente ao longo de 4-6 semanas, com monitoramento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Descontinuação dos Beta-Bloqueadores

Momento da Retirada

• Os beta-bloqueadores devem ser continuados por pelo menos 2 semanas após a tireoidectomia, período necessário para que os níveis de T4 livre caiam abaixo do limite superior da normalidade em todos os pacientes 1
• A eliminação de T3 livre é bifásica e rápida, normalizando-se no segundo dia pós-operatório, mas o T4 livre requer 15 dias para declinar completamente 1
• Nunca descontinuar abruptamente os beta-bloqueadores, pois a retirada súbita está associada a aumento de 4,5 vezes no risco de eventos coronarianos (IC 95%: 1-18,5) e aumento de 2,7 vezes no risco de infarto do miocárdio nos primeiros 30 dias (IC 95%: 1,06-6,89) 2

Protocolo de Redução Gradual

• Reduzir a dose em 25-50% a cada 3-5 dias enquanto monitora frequência cardíaca e pressão arterial 2, 3
• Manter a frequência cardíaca abaixo de 80 batimentos por minuto durante o processo de retirada 4
• Se taquicardia recorrente (FC >90 bpm) ou sintomas de tireotoxicose reaparecerem, manter o beta-bloqueador por mais tempo e verificar níveis hormonais 3

Monitoramento Durante a Retirada

• Avaliar pressão arterial em posição supina e ortostática para detectar hipotensão postural 5
• Monitorar peso diário no mesmo horário para identificar retenção hídrica 3
• Observar sinais de deterioração clínica: fadiga severa, bradicardia sintomática (<60 bpm com tontura), ou hipoperfusão periférica 3

Descontinuação dos Corticosteroides

Contexto Clínico

• Corticosteroides pré-operatórios (tipicamente dexametasona 0,5 mg a cada 6 horas ou prednisolona 20 mg/dia) são usados para bloquear rapidamente a produção/secreção de hormônios tireoidianos em pacientes com Graves 6, 4
• O risco de supressão prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) é significativo: 3 em 10 pacientes apresentam insuficiência adrenal secundária 4-6 semanas após tireoidectomia quando tratados com dexametasona pré-operatória 4

Protocolo de Redução

• Iniciar redução imediatamente após a cirurgia se o paciente está clinicamente estável 2
• Para pacientes que receberam dexametasona ou prednisolona por 5-10 dias pré-operatórios:
  • Semana 1 pós-operatória: Reduzir para 50% da dose (ex: prednisolona 20 mg → 10 mg/dia) 7
  • Semana 2: Reduzir para 25% da dose original (ex: 10 mg → 5 mg/dia) 7
  • Semanas 3-4: Descontinuar completamente se recuperação não complicada 2

Monitoramento Obrigatório do Eixo HPA

• Testar função adrenal 4-6 semanas após descontinuação dos corticosteroides usando teste de estimulação com ACTH de baixa dose (1 µg) ou cortisol matinal 4, 5
• Se insuficiência adrenal secundária for detectada, iniciar hidrocortisona 15-25 mg/dia em doses divididas e reavaliar a cada 3 meses até recuperação 5, 8
• A recuperação do eixo HPA tipicamente leva 3-6 meses, mas pode ser mais prolongada 4, 8

Sinais de Alerta para Crise Adrenal

• Hipotensão resistente a volume, especialmente hipotensão ortostática 2
• Mal-estar não específico, sonolência ou disfunção cognitiva 2
• Febre persistente (não atribuir automaticamente a sepse pós-operatória) 2
• Hiponatremia, hipoglicemia, ou perda de peso inexplicada 5, 8

Educação do Paciente Durante a Redução

• Dobrar a dose de corticosteroide durante qualquer doença menor (infecção respiratória, gastroenterite) 5, 8
• Usar hidrocortisona injetável 100 mg IM se vômitos impedirem via oral 5
• Procurar atendimento médico imediato para doença grave, trauma ou necessidade de nova cirurgia 8
• Considerar fornecimento de kit de emergência com hidrocortisona injetável e treinamento para auto-administração 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não assumir que 1 semana sem corticosteroides significa recuperação do eixo HPA – a supressão persiste por meses 8
• Não reduzir ou suspender corticosteroides se o paciente desenvolver febre pós-operatória – manter dose de estresse até resolução 2
• Não descontinuar beta-bloqueadores antes de 2 semanas mesmo se o paciente parecer clinicamente eutireoideo – os níveis de T4 ainda podem estar elevados 1
• Não ignorar sintomas sutis de insuficiência adrenal (fadiga, hipotensão postural) atribuindo-os ao pós-operatório normal 2, 5

Algoritmo de Decisão para Cirurgia Não Complicada

1. Dias 1-14 pós-operatórios: Manter beta-bloqueador em dose plena; iniciar redução de corticosteroide (50% na semana 1,25% na semana 2)
2. Semanas 2-3: Iniciar redução gradual de beta-bloqueador (25-50% a cada 3-5 dias); descontinuar corticosteroide na semana 3-4
3. Semanas 4-6: Completar retirada de beta-bloqueador; testar função adrenal
4. Meses 3-6: Reavaliar eixo HPA se insuficiência adrenal foi detectada 5, 4