¿Se debe iniciar esteroide y azatioprina sin biopsia confirmatoria en hepatitis autoinmune?
No, en la mayoría de los casos NO se debe iniciar tratamiento con prednisona y azatioprina sin biopsia hepática confirmatoria en una mujer joven con transaminasas elevadas, IgG marcadamente elevada y anticuerpos ANA o anti-músculo liso positivos. La biopsia hepática es esencial para confirmar el diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI) antes de iniciar inmunosupresión a largo plazo. 1
Fundamento para requerir biopsia antes del tratamiento
Por qué la biopsia es necesaria
La biopsia hepática es un componente crítico para establecer el diagnóstico de HAI, especialmente cuando las características clínicas son atípicas, ya que la histología ayuda a distinguir entre HAI y otras condiciones como enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) en pacientes con características superpuestas. 1
La HAI no puede diagnosticarse sin una biopsia hepática que muestre hepatitis inflamatoria, ya que la histología puede mostrar características típicas como enriquecimiento de células plasmáticas y necrosis en sacabocados, aunque la distinción de otras enfermedades hepáticas inflamatorias puede ser difícil. 2
La biopsia es obligatoria para el diagnóstico de HAI con presentación aguda, y se requiere una consideración cuidadosa de todos los signos clínico-patológicos para el diagnóstico diferencial. 3
Diagnósticos alternativos que deben excluirse
Antes de iniciar tratamiento, se deben excluir otras causas de enfermedad hepática, incluyendo enfermedad hepática alcohólica, sobrecarga de hierro, hepatitis viral y hepatitis autoinmune, según las guías de la AASLD. 1
Si se sospecha enfermedad hepática autoinmune (como podría ser el caso con títulos altos de ANA o anticuerpos anti-músculo liso positivos), se deben realizar pruebas adicionales (por ejemplo, inmunoglobulinas cuantitativas y posiblemente una biopsia hepática, dependiendo de la sospecha clínica). 1
Una minoría pequeña (8-12%) de pacientes con HAI son AMA-positivos pero tienen un patrón hepatocelular (ALT/AST elevadas > FA) con IgG elevada en lugar de IgM, lo que puede confundir el diagnóstico. 4
Cuándo considerar tratamiento empírico sin biopsia
Situaciones excepcionales muy limitadas
El tratamiento empírico solo debe considerarse en casos de insuficiencia hepática aguda grave donde el retraso en el tratamiento podría ser fatal y la biopsia no es factible de manera segura o inmediata. 3
En presentaciones agudas con riesgo de insuficiencia hepática, el diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento inmunosupresor son necesarios para prevenir la insuficiencia hepática fatal, pero esto representa una excepción clínica extrema. 3
Advertencias críticas
La histología hepática puede ayudar a hacer un diagnóstico específico en contextos específicos (por ejemplo, infección por virus del herpes, enfermedad de Wilson, HAI y malignidad), lo que a su vez puede guiar una terapia más específica. 1
La necrosis centrolobular también es una característica de la lesión hepática inducida por fármacos, y no existen características histológicas conocidas exclusivas de la HAI de inicio agudo, lo que hace que el diagnóstico diferencial sea aún más difícil. 3
Protocolo diagnóstico recomendado
Evaluación inicial antes de la biopsia
Para descartar diagnósticos alternativos, verifique las características de HAI midiendo los niveles de ALT, AST e IgG, según lo sugerido por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. 4
Si ALT/AST está desproporcionadamente elevada (>5× LSN) o IgG es >2× LSN, considere el síndrome de superposición con HAI y obtenga una biopsia hepática, según lo recomendado por la Asociación Europea para el Estudio del Hígado. 4
Criterios diagnósticos simplificados
Los criterios simplificados requieren 4 elementos con dos categorías para hacer o excluir el diagnóstico de HAI con valores predictivos positivos y negativos superiores al 90%: IgG (>16 g/L = 1 punto, >18 g/L = 2 puntos), ANA/SMA (>1:40 = 1 punto, >1:80 = 2 puntos), histología (compatible = 1 punto, típica = 2 puntos), marcadores virales negativos (2 puntos). 2
Un valor de 6 o más puntos hace que el diagnóstico de HAI sea muy probable; un valor de 7 u 8 puntos demuestra HAI definitiva, pero la histología sigue siendo un componente esencial de estos criterios. 2
Régimen de tratamiento una vez confirmado el diagnóstico
Tratamiento inicial estándar
El tratamiento inicial de la HAI debe ser prednisolona más azatioprina (Grado A), con evidencia insuficiente actualmente para respaldar el uso rutinario de otros fármacos como tratamiento primario. 1
El régimen recomendado basado en ensayos controlados es prednisolona inicialmente 30 mg/día (reduciendo a 10 mg/día durante 4 semanas), y agregando azatioprina 1 mg/kg/día después de 2 semanas para HAI diagnosticada por biopsia hepática. 5
Monitoreo del tratamiento
El tratamiento estándar actual consiste en azatioprina y prednisolona y conduce a la remisión en la gran mayoría de los pacientes, con monitoreo cercano necesario ya que pueden ocurrir efectos secundarios. 6
Las pruebas de función hepática deben monitorearse dos veces al mes durante el segundo y tercer mes, luego mensualmente, para garantizar el uso seguro de azatioprina en pacientes con enfermedad de Behçet (principio aplicable a HAI). 7