Momento del Cerclaje Cervical en Incompetencia Cervical
El cerclaje cervical se realiza en diferentes momentos según el tipo de indicación: cerclaje profiláctico (historia-indicado) a las 12-14 semanas, cerclaje guiado por ultrasonido cuando el cuello se acorta a ≤25 mm antes de las 24 semanas, o cerclaje de emergencia cuando se detecta dilatación cervical antes de las 24 semanas.
Cerclaje Profiláctico (Historia-Indicado)
- El cerclaje historia-indicado debe colocarse a las 12-14 semanas de gestación en pacientes con tres o más pérdidas del segundo trimestre o partos prematuros extremos sin otras causas identificables 1, 2
- Esta indicación se reserva para pacientes con características clásicas de insuficiencia cervical: pérdida previa del segundo trimestre con dilatación cervical indolora en ausencia de trabajo de parto, ruptura de membranas o desprendimiento placentario 2
- El cerclaje profiláctico electivo también se realiza típicamente entre las 13-16 semanas de gestación según la literatura 3
Cerclaje Guiado por Ultrasonido (Ultrasound-Indicated)
- Inicie la evaluación ultrasonográfica seriada del cuello uterino a las 14-16 semanas de gestación en pacientes con historia de pérdida del segundo trimestre pero que no cumplen criterios para cerclaje profiláctico 1
- Coloque el cerclaje guiado por ultrasonido solo si el cuello se acorta a ≤25 mm antes de las 24 semanas de gestación 1
- Cuando la longitud cervical es <10 mm, el cerclaje muestra beneficio particular, con disminución del parto prematuro <35 semanas (39.5% vs 58.0%) 1, 2
- El ultrasonido transvaginal es el estándar de referencia para la evaluación cervical, superior al examen clínico solo 1
Cerclaje de Emergencia (Examination-Indicated)
- El cerclaje de emergencia se indica cuando se detecta dilatación cervical al examen físico antes de las 24 semanas de gestación, particularmente cuando la longitud cervical mide <11-15 mm en ultrasonido 1
- Este tipo de cerclaje puede considerarse en mujeres con dilatación cervical <4 cm sin contracciones antes de las 24 semanas 4
- La presencia de membranas protruidas a través del cérvix es un factor de mal pronóstico, con mayor mortalidad perinatal (75% vs 17%) 5
Algoritmo de Decisión Clínica
Para pacientes con 1-2 pérdidas previas del segundo trimestre:
- Inicie ultrasonido transvaginal seriado a las 14-16 semanas 1
- Si longitud cervical ≤20 mm: prescriba progesterona vaginal 200 mg diarios 1
- Si longitud cervical 21-25 mm: considere progesterona vaginal mediante decisión compartida 1
- Si longitud cervical <10 mm a pesar de progesterona: considere cerclaje guiado por ultrasonido 1
Para pacientes con ≥3 pérdidas del segundo trimestre:
- Coloque cerclaje profiláctico a las 12-14 semanas sin necesidad de monitoreo ultrasonográfico previo 1, 2
Manejo Post-Cerclaje
- Agregue progesterona vaginal 200 mg diarios después de la colocación del cerclaje, independientemente del tipo de cerclaje, desde el día de la colocación hasta las 36-37 semanas 1
- Un estudio retrospectivo mostró reducción del parto prematuro <34 semanas (2.2% vs 18.4%) y <37 semanas (9.1% vs 29.7%) con progesterona post-cerclaje 1, 2
- El monitoreo ultrasonográfico seriado después del cerclaje no se recomienda rutinariamente debido a evidencia insuficiente de beneficio clínico 2
Advertencias Críticas
- No coloque cerclaje a edades gestacionales arbitrarias sin evaluación cervical objetiva 1
- No coloque cerclaje de rutina en pacientes sin historia de parto prematuro que tienen longitud cervical 10-25 mm sin dilatación cervical 1
- La evaluación clínica de la dilatación cervical sola es insuficiente—el ultrasonido transvaginal proporciona mejor estratificación de riesgo 1
- Después de procedimientos de conización, se recomiendan mediciones seriadas de longitud cervical en lugar de colocación automática de cerclaje 1