When does biliary vomiting occur?

Quando si verifica il vomito biliare?

Il vomito biliare si verifica quando c'è un'ostruzione intestinale distale all'ampolla di Vater, ed è un'emergenza chirurgica che richiede valutazione immediata, specialmente nei neonati e nei lattanti. 1, 2

Significato anatomico e fisiopatologico

• La presenza di bile nel vomito indica che il punto di ostruzione è distale all'ampolla di Vater, dove il dotto biliare comune si svuota nel duodeno. 2
• Il vomito biliare si manifesta quando il contenuto duodenale (contenente bile) refluisce nello stomaco e viene poi espulso. 2

Quando sospettare un'emergenza chirurgica

Nei neonati (primi 72 ore di vita)

• Il 20% dei casi di vomito biliare nei primi 3 giorni di vita rappresenta un volvolo del mesentere, una condizione che può causare necrosi intestinale massiva entro ore. 2
• Il volvolo del mesentere si verifica quando l'intestino si attorciglia attorno all'arteria mesenterica superiore, compromettendo il flusso sanguigno all'intero intestino medio. 2

Nei lattanti oltre il periodo neonatale

• Il vomito biliare può verificarsi in qualsiasi età e richiede sempre esclusione urgente di malrotazione intestinale con volvolo, anche se l'incidenza diminuisce con l'età. 2
• L'intussuscezione è una causa importante nei lattanti più grandi (tipicamente dopo i 3 mesi), presentandosi con dolore addominale intermittente, feci ematiche "a gelatina di ribes" e letargia. 1, 2

Cause principali per età

Neonati

• Atresia intestinale (duodenale, digiunale, ileale) - il segno radiografico della "doppia bolla" suggerisce atresia duodenale. 2
• Malrotazione intestinale con volvolo - la causa più pericolosa che richiede chirurgia immediata. 1, 2
• Pancreas anulare - una malformazione congenita che causa ostruzione duodenale. 2
• Malattia di Hirschsprung - assenza di cellule gangliari nel colon che causa ostruzione funzionale. 2

Lattanti oltre il periodo neonatale

• Intussuscezione - invaginazione di un segmento intestinale in un altro, più comune dopo i 3 mesi. 1, 2
• Malrotazione intestinale - può manifestarsi a qualsiasi età, non solo nel periodo neonatale. 2

Segni clinici associati che aumentano l'urgenza

• Distensione gastrica combinata con vomito biliare suggerisce fortemente un'ostruzione intestinale prossimale. 2
• Progressione da vomito non biliare a vomito biliare indica peggioramento dell'ostruzione. 1
• Dolore addominale crampiforme intermittente, manifestato come pianto inconsolabile o flessione delle gambe nei lattanti. 1
• Feci ematiche "a gelatina di ribes" indicano danno mucosale e sono un segno preoccupante di intussuscezione. 1

Approccio diagnostico immediato

Imaging iniziale obbligatorio

• Ottenere immediatamente una radiografia addominale per identificare segni di ostruzione come anse intestinali dilatate, livelli idro-aerei, o il segno della "doppia bolla". 1, 2, 3
• Le radiografie addominali normali NON escludono malrotazione o volvolo - solo il 44% dei pazienti che richiedono chirurgia per vomito biliare hanno radiografie definitivamente positive. 4

Studio definitivo

• Se il sospetto clinico di malrotazione o volvolo rimane alto, procedere prontamente con una serie gastrointestinale superiore con contrasto, anche quando la radiografia semplice è normale. 1, 2, 3
• La serie GI superiore ha una sensibilità del 96% per rilevare la malrotazione, identificando la posizione anomala della giunzione duodeno-digiunale (legamento di Treitz). 4, 1, 2
• Attenzione: esistono falsi positivi (10-15%) e falsi negativi (fino al 7%) dovuti a duodeno ridondante, distensione intestinale o posizione digiunale, quindi è necessaria una tecnica meticolosa. 4, 2

Differenziazione da altre condizioni

• Il vomito biliare deve essere distinto dal rigurgito non biliare o dal reflusso gastroesofageo, che è la causa più comune di vomito intermittente dalla nascita ma è NON biliare. 4, 2
• La stenosi pilorica ipertrofica si presenta con vomito NON biliare a getto nei lattanti di 2 settimane-3 mesi e richiederebbe ecografia come studio iniziale. 1

Insidie comuni da evitare

• Non ritardare l'imaging basandosi su radiografie iniziali normali - fino al 15% degli studi GI superiori possono essere inconcludenti, richiedendo tecniche aggiuntive o studi ripetuti. 2
• Non utilizzare il clisma con contrasto come studio iniziale per il vomito biliare - è riservato per l'ostruzione intestinale distale sospetta e ha un tasso di falsi negativi del 20% per la malrotazione. 1, 2
• L'ecografia ha un ruolo limitato come modalità di imaging primaria, con tassi di falsi positivi del 21% e falsi negativi del 2-3% per la malrotazione, e non dovrebbe ritardare la serie GI superiore. 2
• Reinvestigare i pazienti con vomito biliare ricorrente nonostante una precedente serie GI superiore normale - sono state documentate cause insolite come malformazioni vascolari linfatiche digiunali. 5

Gestione immediata

• Procedere direttamente alla chirurgia se la serie GI superiore conferma malrotazione/volvolo. 2
• Consultazione immediata con un team chirurgico pediatrico è necessaria alla conferma del vomito biliare, dato il potenziale di condizioni come il volvolo di compromettere la vascolarizzazione intestinale e portare a necrosi entro ore. 1