How much does medication (e.g., stimulants, atomoxetine) reduce oppositional behavior in children and adolescents with attention‑deficit/hyperactivity disorder (ADHD)?

Medikamentöse Behandlung von oppositionellem Verhalten bei ADHS

ADHS-Medikamente reduzieren oppositionelles Verhalten erheblich, wobei Stimulanzien die stärkste Wirkung zeigen (moderate bis große Effektstärke), gefolgt von Atomoxetin (kleine Effektstärke). 1

Stimulanzien: Erste Wahl mit stärkster Wirkung

Psychostimulanzien haben eine moderate bis große Effektstärke auf oppositionelles Verhalten, Verhaltensprobleme und Aggression bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS, unabhängig davon, ob eine komorbide oppositionelle Trotzstörung (ODD) oder Störung des Sozialverhaltens vorliegt. 1 Dies basiert auf hochwertiger Evidenz aus systematischen Reviews und randomisierten kontrollierten Studien.

Mechanismus der Verbesserung

• Die Behandlung der ADHS-Kernsymptome kann die oppositionelle Trotzstörung oder Angststörungen vollständig auflösen, da diese häufig sekundär zur ADHS-Symptomatik auftreten. 2
• Die Reduktion von ODD-Symptomen ist stark mit dem Ausmaß der ADHS-Symptomverbesserung korreliert – je besser die ADHS-Symptome ansprechen, desto stärker verbessert sich auch das oppositionelle Verhalten. 3
• In kontrollierten Studien mit 84 Jungen mit ADHS und komorbider Störung des Sozialverhaltens reduzierte Methylphenidat antisoziales Verhalten signifikant, selbst wenn man die Verbesserung der ADHS-Basissymptome herausrechnet. 2

Klinische Evidenz

• Die MTA-Studie zeigte, dass kombinierte Behandlung (Verhaltenstherapie plus Stimulanzien) im Vergleich zu Medikation allein größere Verbesserungen bei akademischen und Verhaltensmaßen bot, wenn ADHS mit Angst koexistierte oder Kinder in sozioökonomisch benachteiligten Umgebungen lebten. 2
• Stimulanzien zeigen eine Effektstärke von 1,0 für ADHS-Kernsymptome, wobei die Wirkung auf oppositionelles Verhalten als moderate bis große Effektstärke beschrieben wird. 2, 1

Atomoxetin: Wirksame Alternative mit kleinerer Effektstärke

Atomoxetin hat eine kleine Effektstärke auf oppositionelles Verhalten bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS, mit oder ohne komorbide ODD oder Störung des Sozialverhaltens, basierend auf hochwertiger Evidenz. 1

Spezifische Befunde

• In einer Meta-Analyse von 512 Probanden (158 mit komorbider ODD) reduzierte Atomoxetin ADHS-Symptome signifikant, unabhängig von der ODD-Komorbidität. 3
• Die Reduktion von ODD-Symptomen war stark mit dem Ausmaß der ADHS-Symptomverbesserung verbunden. 3
• Das Vorhandensein komorbider oppositioneller Symptome beeinflusst die klinischen Behandlungsergebnisse mit Atomoxetin nicht negativ. 3
• In einer Dosisfindungsstudie mit 297 Kindern und Jugendlichen (38% mit komorbider ODD) verbesserte Atomoxetin sowohl ADHS-Symptome als auch soziale und familiäre Funktionsfähigkeit signifikant. 4

Dosierung und Wirksamkeit

• Atomoxetin 1,2 mg/kg/Tag und 1,8 mg/kg/Tag zeigten konsistent überlegene Ergebnisse gegenüber Placebo, ohne Unterschied zwischen diesen beiden Dosen. 4
• Die Effektstärke von Atomoxetin liegt bei 0,7 im Vergleich zu 1,0 für Stimulanzien. 2
• Etwa 50% der Methylphenidat-Non-Responder sprechen auf Atomoxetin an, und etwa 75% der Methylphenidat-Responder sprechen auch auf Atomoxetin an. 5

Alpha-2-Agonisten: Geringere Wirkung

• Guanfacin (retardiert) hat eine kleine bis moderate Effektstärke auf oppositionelles Verhalten bei Kindern mit ADHS, mit oder ohne ODD, basierend auf moderater Evidenzqualität. 1
• Clonidin zeigt eine kleine Effektstärke auf oppositionelles Verhalten und Verhaltensprobleme bei Kindern mit ADHS, mit oder ohne ODD oder Störung des Sozialverhaltens, basierend auf sehr niedriger Evidenzqualität. 1

Atypische Antipsychotika bei intellektueller Beeinträchtigung

• Bei Kindern mit intellektueller Beeinträchtigung und ADHS zeigten zwei große RCTs, dass Risperidon (primär für Reizbarkeit und Aggression) auch Hyperaktivität als sekundären Endpunkt verbesserte. 2
• Eine Post-hoc-Analyse deutet darauf hin, dass die Zugabe von Risperidon zu einem Stimulans zu besserer Kontrolle der Hyperaktivität führte als Stimulans allein, ohne Zunahme unerwünschter Ereignisse. 2
• Aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Gewichtszunahme, Prolaktinanstieg) sollte Risperidon erst nach Ausschöpfung nicht-pharmakologischer Maßnahmen in Betracht gezogen werden. 2

Behandlungsalgorithmus

1. Erste Wahl: Stimulanzien (Methylphenidat oder Amphetamine) – stärkste Evidenz für Reduktion von oppositionellem Verhalten 1
2. Zweite Wahl: Atomoxetin – wenn Stimulanzien nicht vertragen werden, Missbrauchspotenzial besteht oder 24-Stunden-Abdeckung gewünscht ist 1, 5
3. Dritte Wahl: Guanfacin retardiert – kleinere Effektstärke, kann bei Schlafproblemen hilfreich sein 1
4. Vierte Wahl: Clonidin retardiert – geringste Evidenzqualität 1

Wichtige klinische Überlegungen

• Die Verbesserung des oppositionellen Verhaltens ist oft sekundär zur Verbesserung der ADHS-Kernsymptome – eine optimale Titration der ADHS-Medikation ist daher entscheidend. 2, 3
• Komorbide Angststörungen beeinflussen die Wirksamkeit von Methylphenidat nicht negativ, entgegen früheren Annahmen. 2
• Verhaltenstherapie sollte unabhängig von der Medikationswahl implementiert werden, insbesondere Elterntraining in Verhaltensmanagement-Techniken. 2
• Die kombinierte Behandlung (Medikation plus Verhaltenstherapie) ermöglicht niedrigere Stimulanziendosen und reduziert möglicherweise Nebenwirkungen. 2
• Manchmal erfordert die komorbide Störung zusätzliche Behandlung über die ADHS-Therapie hinaus, wenn die Behandlung der ADHS allein die oppositionelle Symptomatik nicht vollständig auflöst. 2