Which behavioral training programs are effective for children and adolescents with oppositional‑defiant disorder (ODD), especially when ADHD is comorbid?

Verhaltenstrainings bei oppositioneller Trotzstörung (ODD)

Elterntraining in Verhaltensmanagement ist die am besten belegte Erstlinienbehandlung für ODD und sollte bei allen Kindern und Jugendlichen mit dieser Störung eingesetzt werden, unabhängig vom Alter oder Schweregrad der Symptome. 1

Evidenzbasierte Verhaltenstrainingsprogramme

Elterntraining (Parent Management Training) – Goldstandard

Elterntraining ist eine der am besten untersuchten Behandlungsansätze in der Kinder- und Jugendpsychiatrie überhaupt. 1 Die Kernprinzipien umfassen:

• Reduktion positiver Verstärkung von störendem Verhalten durch konsequentes Ignorieren unangemessener Verhaltensweisen 1
• Verstärkung prosozialem und kooperativem Verhalten durch unmittelbare elterliche Aufmerksamkeit und Lob 1
• Anwendung vorhersehbarer, unmittelbarer Konsequenzen für oppositionelles Verhalten, typischerweise durch Time-out, Tokenverlust oder Privilegienentzug 1
• Konsistente, kontingente und sofortige elterliche Reaktionen auf Verhalten des Kindes 1

Diese Interventionen zielen auf einen der am besten untersuchten Entstehungsmechanismen von ODD ab: die zwanghafte Reaktion des Kindes auf elterliche Anforderungen und die Art, wie Eltern unbeabsichtigt die Nicht-Compliance des Kindes verstärken. 1

Spezifische evidenzbasierte Programme

Die folgenden Programme basieren alle auf dem zweistufigen Verhaltenstherapiemodell nach Hanf (1969) und sind als Modellprogramme definiert: 1

• Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) – Kombiniert Spieltherapie mit Verhaltensmanagement-Training 2
• Incredible Years Program – Strukturiertes Gruppenprogramm für Eltern mit Video-Modellierung 2
• Triple-P Positive Parenting Program – Mehrstufiges Präventions- und Interventionsprogramm 2
• Collaborative Problem Solving – Fokussiert auf gemeinsame Problemlösung zwischen Eltern und Kind 2

Diese Programme sind manualisiert, verfügen über Multimedia-Formate (Video/DVD) und bieten technische Unterstützung durch ihre Entwickler. 1

Individuelle Problemlösungstrainings

Für Jugendliche besonders wichtig

• Individuelle Ansätze werden häufiger bei Jugendlichen eingesetzt, während bei jüngeren Kindern Elterntraining im Vordergrund steht 1
• Problem-Solving Skills Training sollte spezifisch auf die Probleme des Jugendlichen zugeschnitten, verhaltensbasiert und auf die Entwicklung von Problemlösungskompetenzen fokussiert sein 3
• Coping Power Program und Start Now and Plan Program sind evidenzbasierte Programme speziell für ältere Kinder und Jugendliche 2

Schulbasierte Interventionen

• Schulbasierte Verhaltensinterventionen sollten die Bemühungen zu Hause ergänzen und können die Effekte verstärken 1
• Verhaltenstherapieprogramme, die Schule und Zuhause koordinieren, zeigen bessere Ergebnisse als isolierte Interventionen 1
• Klassenraumanpassungen wie bevorzugte Sitzplätze, modifizierte Arbeitsaufgaben und Testmodifikationen können hilfreich sein 1

Besondere Überlegungen bei komorbider ADHS

Kombinationsbehandlung bei ADHS + ODD

Wenn ODD mit ADHS komorbid auftritt (was bei etwa 14% der ODD-Fälle der Fall ist), sollte die ADHS-Behandlung Priorität haben, da die Behandlung der ADHS oft auch die oppositionellen Symptome verbessert. 1, 4

• Stimulanzien erhalten eine starke Empfehlung für Kinder und Jugendliche mit störendem oder aggressivem Verhalten im Zusammenhang mit ADHS 4
• Atomoxetin und Alpha-2-Agonisten erhalten eine bedingte Empfehlung für diese Population 4
• Die Kombination von Verhaltenstherapie und Medikation bei ADHS+ODD zeigt größere Verbesserungen bei akademischen und Verhaltensmaßen als Medikation allein 1

Die MTA-Studie zeigte, dass kombinierte Behandlung (Verhaltenstherapie + Stimulanzien) bei Kindern mit ADHS und komorbider Angst sowie bei Kindern aus niedrigen sozioökonomischen Verhältnissen größere Verbesserungen bot als Medikation allein. 1

Behandlungsalgorithmus nach Alter

Vorschulalter (4-5 Jahre)

• Primär: Elterntraining in Verhaltensmanagement als Erstlinienintervention 1
• Schulbasierte Präventionsprogramme wie Head Start haben nachweislich präventive Effekte 1
• Hausbesuche bei Hochrisikofamilien als präventive Intervention 1

Schulalter (6-12 Jahre)

• Elterntraining bleibt zentral, ergänzt durch schulbasierte Interventionen 1
• Soziale Kompetenztrainings, Konfliktlösungs- und Wutmanagement-Programme als präventive Interventionen 1
• Individuelle Ansätze können hinzugefügt werden, aber Familieninterventionen bleiben primär 1

Jugendalter (13-18 Jahre)

• Individuelle Ansätze werden häufiger verwendet, zusammen mit Familieninterventionen 1
• Funktionale Familientherapie und Multisystemische Therapie für schwere Fälle mit CD oder Substanzmissbrauch 1
• Start Now and Plan Program und Coping Power Program sind speziell für diese Altersgruppe entwickelt 2

Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet

Hohe Abbruchraten

• Bis zu 50% der Familien brechen die Behandlung ab – dies ist eine der größten Herausforderungen 1, 3
• Elterliche Psychopathologie behindert Teilnahme und Fortschritt 1
• Lösung: Intensive Engagement-Strategien, Behandlung elterlicher psychischer Erkrankungen, flexible Terminplanung, Hausbesuche bei Bedarf

Unzureichende Behandlungsdauer

• Kurze, einmalige oder kurzfristige Interventionen sind ineffektiv 3
• Lösung: Intensive und prolongierte Behandlung ist oft erforderlich, besonders bei schweren und persistierenden Fällen 3

Fehlende Behandlung komorbider Störungen

• Das Versäumnis, komorbide Bedingungen zu behandeln, kann die Behandlungseffektivität begrenzen 3
• Behandlung komorbider Depression oder Angst kann ODD-Symptome verbessern 3
• Lösung: Umfassende Diagnostik und Behandlung aller komorbiden Störungen, insbesondere ADHS, Angst und Depression 1, 5

Missverständnis über Medikation

• Medikamente sollten NIEMALS die alleinige Intervention bei ODD sein 1, 3
• Medikation ist adjuvant und palliativ, nicht kurativ 1
• Lösung: Medikation nur als Ergänzung zu Verhaltensinterventionen und zur Behandlung komorbider Störungen verwenden 3, 4

Potenzielle Nebenwirkungen von Verhaltensinterventionen

• Missbrauch der Techniken zur Kontrolle von Kindern, besonders in missbräuchlichen Haushalten 1
• Möglichkeit verstärkter oder schwererer Konfrontationen zwischen Kind und marginal kontrollierten Eltern 1
• Lösung: Sorgfältige Beurteilung der familiären Dynamik, Überwachung der Implementierung, Anpassung bei Anzeichen von Missbrauch

Intensive Interventionen für schwere Fälle

Wenn ambulante Verhaltensinterventionen unzureichend sind:

• Multisystemische Therapie für Jugendliche mit CD und/oder Substanzmissbrauch 1
• Intensive häusliche Therapien wie Wraparound-Services und Familienerhaltungsmodelle 3
• Behandlung in der am wenigsten restriktiven Umgebung, die Sicherheit gewährleistet 3

Prognose und Bedeutung früher Intervention

• ODD geht oft der Entwicklung von Störung des Sozialverhaltens, Substanzmissbrauch und delinquentem Verhalten voraus 3
• Erwachsene und Jugendliche mit ODD-Vorgeschichte haben eine >90%ige Chance, im Laufe ihres Lebens eine andere psychische Erkrankung diagnostiziert zu bekommen 5
• Hohes Risiko für soziale und emotionale Probleme als Erwachsene, einschließlich Suizid und Substanzmissbrauchsstörungen 5
• Frühe Intervention ist entscheidend, um lebenslange soziale, berufliche und akademische Beeinträchtigungen zu verhindern 5