How should supraventricular tachycardia be evaluated and managed in both hemodynamically stable and unstable patients, including acute interventions, pharmacologic options, anticoagulation considerations, and referral for catheter ablation?

Evaluación y Manejo de la Taquicardia Supraventricular

Evaluación Hemodinámica Inmediata

En pacientes con taquicardia supraventricular hemodinámicamente inestable (hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, signos de shock o insuficiencia cardíaca aguda), realice cardioversión sincronizada inmediata después de sedación sin intentar maniobras vagales o terapia farmacológica; esto restaura el ritmo sinusal en casi el 100% de los casos. 1, 2

• La inestabilidad hemodinámica se define por presión arterial sistólica <90 mmHg, alteración del estado mental, signos de shock (extremidades frías, mala perfusión), insuficiencia cardíaca aguda (edema pulmonar, disnea grave) o dolor torácico isquémico. 1, 2
• Trampa crítica: No retrase la cardioversión en pacientes inestables para intentar maniobras vagales o medicamentos; esto aumenta el riesgo de colapso cardiovascular. 1, 2

Manejo Agudo de TSV Hemodinámicamente Estable

Primera Línea: Maniobras Vagales

Las maniobras vagales son la intervención inicial recomendada antes de cualquier administración de fármacos, con una tasa de éxito global del 27–43%. 1, 2, 3

• Maniobra de Valsalva modificada (paciente en decúbito supino, pujando 10–30 segundos para generar 30–40 mmHg de presión intratorácica): logra conversión en aproximadamente 43% de los intentos. 1, 2, 3
• Masaje del seno carotídeo: aplique presión constante sobre el seno carotídeo durante 5–10 segundos después de confirmar ausencia de soplo; evite en pacientes ancianos o con enfermedad carotídea conocida. 1, 2, 3
• Inmersión facial en agua helada: coloque una toalla húmeda helada sobre la cara para activar el reflejo de buceo. 1, 2
• Advertencia de seguridad crítica: Nunca aplique presión sobre el globo ocular; esta técnica es peligrosa y ha sido abandonada. 1, 2, 3

Segunda Línea: Adenosina

La adenosina es el fármaco de primera línea cuando las maniobras vagales fallan, terminando 90–95% de los episodios de TRNAV y 78–96% de TRAV. 1, 2, 3, 4, 5

Protocolo de Dosificación

• Dosis inicial: 6 mg en bolo IV rápido (1–2 segundos) a través de una vena proximal grande, seguido inmediatamente de un lavado con 20 mL de solución salina. 1, 2
• Segunda dosis: Si no hay conversión en 1–2 minutos, administre 12 mg en bolo IV rápido con lavado salino. 1, 2
• Tercera dosis: Si persiste sin respuesta, puede administrarse un bolo IV rápido adicional de 12 mg (dosis acumulativa máxima: 30 mg). 1, 2

Ajustes de Dosis Especiales

• Reduzca la dosis inicial a 3 mg en pacientes que toman dipiridamol o carbamazepina, receptores de trasplante cardíaco (corazones denervados), o cuando se administra por acceso venoso central. 1, 2
• Considere dosis más altas en pacientes con niveles sanguíneos significativos de teofilina, cafeína o teobromina (antagonistas competitivos en receptores de adenosina). 1, 2

Contraindicaciones Absolutas

• Asma o broncoespasmo activo: riesgo de broncoespasmo grave. 1, 2, 3
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado o síndrome del seno enfermo sin marcapasos. 1, 2
• Fibrilación auricular preexcitada (ej., síndrome de Wolff-Parkinson-White): riesgo de respuesta ventricular rápida y posible fibrilación ventricular. 1

Efectos Adversos y Seguridad

• Los efectos secundarios más comunes incluyen rubor (más común), disnea y molestia torácica; ocurren en aproximadamente 30% de los pacientes y se resuelven en <60 segundos debido a la vida media muy corta de la adenosina. 1, 2, 4
• Debe estar disponible un desfibrilador inmediatamente porque la adenosina puede precipitar fibrilación auricular rápida, especialmente en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White. 1, 2

Tercera Línea: Bloqueadores de los Canales de Calcio

Cuando la adenosina falla o está contraindicada (ej., asma), el diltiazem IV es la alternativa preferida, logrando conversión en 64–98% de los casos. 1, 2, 3

Opciones de Dosificación

• Diltiazem: 15–20 mg (≈0.25 mg/kg) IV durante 2 minutos; una infusión más lenta durante hasta 20 minutos reduce el riesgo de hipotensión. 1, 2
• Verapamilo: 2.5–5 mg IV durante 2 minutos; efecto clínico típicamente en 3–5 minutos. 1, 2, 6

Contraindicaciones Absolutas para Bloqueadores de Canales de Calcio

Nunca administre verapamilo o diltiazem cuando: 1, 2, 3

1. No se puede excluir taquicardia ventricular (puede precipitar colapso hemodinámico)
2. Fibrilación auricular preexcitada está presente (ej., patrón de Wolff-Parkinson-White): el bloqueo del nodo AV puede aumentar la conducción por vía accesoria y desencadenar fibrilación ventricular
3. Se sospecha insuficiencia cardíaca sistólica o disfunción ventricular izquierda grave (efectos inotrópicos negativos)
4. Cualquier inestabilidad hemodinámica (hipotensión, shock)

Cuarta Línea: Betabloqueadores

• Metoprolol IV: 2.5–5 mg cada 2–5 minutos (dosis acumulativa máxima de 15 mg durante 10–15 minutos). 1, 2
• Esmolol IV: útil para control de frecuencia a corto plazo, particularmente cuando coexiste hipertensión. 1, 2
• Precaución: Use con cuidado en EPOC grave y evite la administración IV simultánea con bloqueadores de canales de calcio debido a efectos hipotensivos y bradicárdicos sinérgicos. 1, 2

Cardioversión Sincronizada de Rescate (Pacientes Estables)

Cuando la terapia farmacológica falla o está contraindicada en un paciente estable, la cardioversión sincronizada electiva con sedación apropiada logra éxito en 80–98% de los casos. 1, 2, 5

Manejo Post-Conversión

• El monitoreo cardíaco continuo es esencial inmediatamente después de la conversión porque los complejos prematuros auriculares o ventriculares frecuentemente desencadenan TSV recurrente en segundos a minutos. 1, 2
• Si ocurre recurrencia inmediata, administre un bloqueador del nodo AV de acción más prolongada (ej., diltiazem oral o un betabloqueador) para prevenir la reiniciación. 1, 2
• Cuando la adenosina revela flutter auricular o taquicardia auricular subyacente (mediante bloqueo AV transitorio), maneje con un bloqueador del nodo AV de acción más prolongada para control de frecuencia en lugar de intentar conversión del ritmo. 1, 2

Consideraciones Diagnósticas Durante el Manejo Agudo

• Debe obtenerse un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia para diferenciar los mecanismos de TSV de taquicardia ventricular y para identificar preexcitación (ej., ondas delta del síndrome de Wolff-Parkinson-White). 1, 2, 3
• La administración de adenosina puede desenmascarar flutter auricular o taquicardia auricular subyacente, ayudando al diagnóstico. 1, 2
• Si el ritmo aparece de complejo ancho o incierto, maneje como taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. 1

Manejo a Largo Plazo

Primera Línea: Ablación con Catéter

La ablación con catéter debe ofrecerse como terapia definitiva de primera línea para todos los pacientes con TSV recurrente sintomática; las tasas de éxito de un solo procedimiento oscilan entre 94.3% y 98.5% con bajas tasas de complicaciones. 2, 5

• La ablación proporciona una cura potencial sin medicación crónica y es superior a la terapia farmacológica en términos de resultados, eliminación de efectos secundarios de medicamentos y costos. 2
• Indicaciones para referencia a electrofisiología: TSV recurrente sintomática (≥2 episodios por año), preferencia del paciente por cura definitiva, requisitos ocupacionales (ej., pilotos, conductores de autobús), o falla de profilaxis farmacológica. 1, 2

Segunda Línea: Profilaxis Farmacológica a Largo Plazo

Nivel 1 – Bloqueadores del Nodo AV (Primera Línea)

• Betabloqueadores orales, diltiazem o verapamilo (hasta 480 mg/día) son razonables para prevención de TRNAV recurrente. 1, 2, 3
• Los ensayos aleatorizados muestran que los bloqueadores de canales de calcio reducen la frecuencia y duración de los episodios de TSV. 2

Nivel 2 – Agentes Clase IC (Segunda Línea)

• Flecainida o propafenona son razonables cuando los agentes de Nivel 1 fallan; los datos aleatorizados muestran una probabilidad de 86–93% de efectividad a 12 meses (≤2 ataques). 2
• Contraindicación absoluta: Estos agentes NO deben usarse en ningún paciente con cardiopatía estructural, cardiopatía isquémica o disfunción ventricular izquierda debido al riesgo proarrítmico. 2

Nivel 3 – Agentes Antiarrítmicos (Tercera Línea)

• Sotalol (80–160 mg dos veces al día) puede usarse cuando los agentes de primera línea fallan; puede emplearse en cardiopatía estructural pero requiere monitoreo cuidadoso del intervalo QT. 2
• Dofetilida es una opción cuando betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y agentes Clase IC son ineficaces o están contraindicados. 2

Poblaciones Especiales

Embarazo

• Las maniobras vagales siguen siendo el enfoque de primera línea. 1, 2
• La adenosina es segura y efectiva durante el embarazo. 1, 2
• Si la paciente embarazada está hemodinámicamente inestable, está indicada la cardioversión sincronizada. 1, 2

Cardiopatía Congénita del Adulto

• La adenosina sigue siendo apropiada para terminación de TSV. 1, 2
• El diltiazem IV o esmolol pueden usarse con precaución, monitoreando de cerca la hipotensión. 1, 2
• Debe evitarse la flecainida en presencia de disfunción ventricular significativa. 1, 2

Consideraciones de Anticoagulación

• Para taquicardia auricular o flutter auricular en pacientes con cardiopatía congénita del adulto, se recomienda terapia antitrombótica aguda siguiendo las guías de fibrilación auricular. 1

Educación del Paciente

Todos los pacientes deben recibir instrucción en maniobras vagales (maniobra de Valsalva modificada, masaje carotídeo apropiado cuando sea seguro, enfriamiento facial) para autoterminar episodios futuros de TSV. 1, 2

• Realizar maniobras en posición supina maximiza la efectividad. 2
• Considere terapia "píldora en el bolsillo" como intervención personalizada y autodirigida desarrollada en asociación con el paciente. 1

Trampas Críticas a Evitar

• Nunca retrase la cardioversión en pacientes hemodinámicamente inestables para intentar maniobras vagales o terapia farmacológica. 1, 2
• Nunca administre bloqueadores de canales de calcio cuando no se puede excluir taquicardia ventricular o fibrilación auricular preexcitada, ya que esto puede precipitar fibrilación ventricular y muerte. 1, 2, 3
• Nunca use adenosina en pacientes con asma debido al riesgo de broncoespasmo grave. 1, 2, 3
• Nunca combine bloqueadores de canales de calcio IV con betabloqueadores IV debido al riesgo de hipotensión y bradicardia graves. 1, 2
• Nunca prescriba flecainida o propafenona a pacientes con cualquier cardiopatía estructural, cardiopatía isquémica o disfunción ventricular izquierda. 2
• Nunca aplique presión sobre el globo ocular como maniobra vagal; es peligroso y ha sido abandonado. 1, 2, 3
• Siempre obtenga un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia para diferenciar TSV de TV e identificar preexcitación. 1, 2, 3