How should I evaluate and manage a patient with symptomatic epilepsy?

Evaluasi dan Manajemen Epilepsi Simptomatik

Klasifikasi Kejang: Langkah Pertama yang Krusial

Bedakan segera antara kejang simptomatik akut (provoked) dan kejang tidak terprovokasi (unprovoked), karena keputusan terapi bergantung sepenuhnya pada klasifikasi ini. 1

• Kejang simptomatik akut terjadi dalam waktu 7 hari setelah insult akut seperti gangguan elektrolit, withdrawal obat/alkohol, intoksikasi, infeksi SSP, stroke akut, trauma kepala, atau perdarahan intrakranial 1, 2, 3
• Kejang tidak terprovokasi terjadi tanpa faktor pencetus akut, termasuk kejang simptomatik remote (>7 hari setelah cedera SSP seperti stroke lama, trauma kepala, atau cerebral palsy) 1, 2

Stabilisasi Akut dan Penghentian Kejang

Berikan benzodiazepin tanpa penundaan untuk setiap kejang yang berlangsung ≥5 menit, karena kejang dengan durasi ini tidak akan berhenti spontan dan memenuhi kriteria status epileptikus. 2

• Lorazepam 4 mg IV dengan kecepatan 2 mg/menit adalah agen pilihan pertama, menghentikan status epileptikus pada ~65% kasus 4
• Midazolam 0.2 mg/kg IM (maksimum 6 mg per dosis) dapat diulang setiap 10-15 menit jika kejang persisten 4

Terapi Lini Kedua untuk Status Epileptikus Refrakter

Jika kejang berlanjut setelah dosis benzodiazepin adekuat, gunakan agen lini kedua dengan profil efikasi dan keamanan berikut: 2

• Valproat 20-30 mg/kg IV (maksimum 3000 mg) dalam 5-20 menit: efikasi ~88%, tanpa risiko hipotensi – pilihan terbaik kecuali pada wanita usia subur karena teratogenisitas 2, 4
• Levetiracetam 30 mg/kg IV (maksimum 2500-3000 mg) dalam 5 menit: efikasi 68-73%, risiko hipotensi minimal (~0.7%), tidak memerlukan monitoring kardiak 2, 4
• Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV dengan kecepatan ≤150 PE/menit: efikasi ~84%, tetapi risiko hipotensi 12%, memerlukan monitoring EKG dan tekanan darah kontinyu 2, 4

Evaluasi Diagnostik Esensial

Pemeriksaan Laboratorium

Periksa glukosa dan natrium serum segera – ini adalah satu-satunya pemeriksaan laboratorium yang secara konsisten mengubah manajemen akut di IGD. 2, 4

• Pemeriksaan laboratorium lain (panel metabolik lengkap, kadar obat antiepilepsi, tes kehamilan, skrining toksikologi) hanya dipesan berdasarkan konteks klinis spesifik 2
• Periksa kadar obat antiepilepsi jika pasien sudah menggunakan phenytoin, valproat, carbamazepine, atau phenobarbital untuk menilai kadar subterapeutik 4

Neuroimaging

Lakukan CT kepala non-kontras emergensi jika terdapat salah satu fitur risiko tinggi berikut: 4

• Trauma kepala baru-baru ini 4

• Onset kejang fokal 4

• Keganasan atau imunosupresi yang diketahui 4

• Defisit neurologis fokal 4

• Jika pasien kembali ke baseline, pemeriksaan neurologis normal, tidak ada fitur risiko tinggi, dan follow-up rawat jalan terjamin, tunda CT emergensi dan atur MRI rawat jalan yang lebih sensitif untuk lesi epileptogenik 4

• CT kepala emergensi mengidentifikasi abnormalitas pada 23-41% presentasi kejang pertama kali dan pada ~34% semua pasien kejang 2

Keputusan Memulai Obat Antiepilepsi (OAE): Algoritma Berbasis Bukti

Untuk Kejang Simptomatik Akut (Provoked)

JANGAN mulai OAE di IGD untuk kejang simptomatik akut – fokus pada koreksi penyebab yang mendasari. 2, 5, 4

• Kejang akan berhenti setelah faktor pencetus dieliminasi 5
• Risiko berkembang menjadi epilepsi kronis sangat rendah, sebanding dengan populasi umum 5
• Terapi OAE jangka panjang tidak memperbaiki outcome dan hanya memaparkan pasien pada efek samping obat tanpa manfaat 5

Untuk Kejang Tidak Terprovokasi Pertama Kali

JANGAN mulai OAE di IGD untuk kejang tidak terprovokasi pertama tanpa bukti penyakit atau lesi struktural otak. 2, 4

• Risiko rekurensi dalam 5 tahun adalah 33-50% 2, 4
• Number needed to treat (NNT) untuk mencegah satu rekurensi dalam 2 tahun pertama adalah 14 2, 4
• Terapi OAE dini hanya menunda kejang berikutnya tetapi tidak mencegah rekurensi pada 5 tahun 2, 4
• Strategi menunggu hingga kejang kedua sebelum memulai OAE adalah pendekatan yang tepat 2

Untuk Kejang Tidak Terprovokasi Pertama dengan Riwayat Cedera Otak Remote

Pertimbangkan inisiasi OAE di IGD atau koordinasikan dengan neurologi untuk pasien dengan riwayat remote cedera otak (stroke, trauma, tumor, cerebral palsy), karena lesi SSP remote secara signifikan meningkatkan risiko rekurensi. 2, 4

• Lesi SSP remote meningkatkan risiko rekurensi secara bermakna, membenarkan terapi setelah satu kejadian 2, 4
• Keputusan dapat dibuat di IGD atau ditunda dalam koordinasi dengan neurologi 2, 4

Untuk Kejang Tidak Terprovokasi Rekuren (2-3 Kejadian)

Mulai terapi OAE untuk pasien dengan 2-3 kejang tidak terprovokasi rekuren, karena risiko kejang lebih lanjut meningkat menjadi ~75% dalam 5 tahun. 2, 4

• Levetiracetam direkomendasikan sebagai monoterapi lini pertama 2

Kriteria Rawat Inap

Pasien yang telah kembali ke status klinis baseline di IGD tidak memerlukan rawat inap. 2, 4

Indikasi Rawat Inap Spesifik:

• Status epileptikus atau kejang refrakter yang memerlukan multiple medikasi 4
• Altered mental status persisten 4
• Penyebab simptomatik akut yang memerlukan terapi segera 4
• Pemeriksaan neurologis abnormal persisten 4
• Hasil investigasi abnormal yang memerlukan manajemen rawat inap 4
• Kurangnya follow-up rawat jalan yang terpercaya atau masalah sosial signifikan 4

Pertimbangan Observasi:

• Lebih dari 85% rekurensi kejang dini terjadi dalam 6 jam setelah kejadian indeks 2, 4
• Pasien dengan gangguan otak yang mendasari harus dirawat untuk observasi minimal 6 jam, idealnya 24 jam 2

Follow-Up dan Edukasi Pasien

• Atur follow-up neurologi urgent dalam 1-2 minggu untuk semua pasien setelah kejang pertama 2
• Dapatkan MRI dan EEG rawat jalan untuk mengevaluasi abnormalitas struktural dan aktivitas epileptiform 2
• Berikan konseling keamanan: hindari mengemudi, berenang sendirian, bekerja di ketinggian 4

Pitfall Umum yang Harus Dihindari

• Jangan tunda pemberian benzodiazepin ketika kejang melebihi 5 menit, karena mortalitas meningkat tajam pada kasus refrakter 4
• Jangan lewatkan status epileptikus non-konvulsif – pertimbangkan pada setiap pasien dengan konfusi atau koma yang tidak dapat dijelaskan 4
• Jangan gunakan pelumpuh neuromuskular saja – mereka menutupi tanda motorik sementara aktivitas kejang elektrik dapat berlanjut 4
• Jangan abaikan evaluasi untuk penyebab reversibel seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipoksia, toksisitas obat, infeksi SSP, stroke, perdarahan intrakranial, dan sindrom withdrawal 4