What is the recommended pharmacologic management of Parkinson disease, including first‑line drug choices and dosing for patients over and under 65 years of age?

Tratamiento Farmacológico de la Enfermedad de Parkinson

Tratamiento de Primera Línea

La levodopa/carbidopa es el medicamento más efectivo para tratar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson y debe ofrecerse como terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes recién diagnosticados. 1, 2, 3, 4

Pacientes Menores de 65 Años

• Inicie con agonistas dopaminérgicos (ropinirol o pramipexol) o inhibidores de la MAO-B como monoterapia inicial para retrasar la aparición de complicaciones motoras a largo plazo, especialmente discinesias. 3, 5, 6
• El ropinirol se inicia con 0.25 mg vía oral 1-3 horas antes de acostarse, aumentando a 0.5 mg después de 2-3 días, luego a 1 mg después de 7 días, con titulación semanal de 0.5 mg hasta un máximo de 4 mg. 7
• El pramipexol se administra 0.125 mg vía oral 2-3 horas antes de acostarse, duplicando la dosis cada 4-7 días hasta un máximo de 0.5 mg. 7
• Agregue levodopa/carbidopa cuando los síntomas se vuelvan moderados a severos o cuando los agonistas dopaminérgicos no proporcionen control adecuado, ya que eventualmente la mayoría de los pacientes requerirán levodopa. 3, 5, 6

Pacientes Mayores de 65 Años

• Inicie directamente con levodopa/carbidopa como tratamiento de primera línea debido al mayor riesgo de efectos adversos cognitivos y psiquiátricos con agonistas dopaminérgicos en adultos mayores. 3, 5, 6
• Evite anticolinérgicos, amantadina y selegilina en pacientes mayores debido a sus efectos sobre el sistema nervioso central. 6
• La levodopa es particularmente apropiada para pacientes con síntomas moderados a severos, múltiples comorbilidades, o deterioro cognitivo preexistente. 3, 5

Optimización de la Administración de Levodopa

Timing de Medicación

• Administre levodopa al menos 30 minutos antes de las comidas para evitar la competencia con aminoácidos de cadena larga en la absorción intestinal y el transporte a través de la barrera hematoencefálica. 1, 2

Manejo Dietético

• Implemente una dieta de redistribución proteica (desayuno y almuerzo bajos en proteínas, ingesta normal de proteínas en la cena) una vez que aparezcan fluctuaciones motoras, lo que mejora la función motora y aumenta el tiempo "ON". 1, 2
• Mantenga la ingesta diaria de proteínas recomendada en 0.8-1.0 g/kg de peso corporal. 2
• Monitoree complicaciones potenciales de la redistribución proteica: pérdida de peso, déficits de micronutrientes, hambre antes de la cena, y empeoramiento de discinesias. 1, 2
• Evite dietas estrictamente bajas en proteínas ya que no están respaldadas por evidencia y pueden causar deficiencias nutricionales. 1, 2

Consideraciones Nutricionales Adicionales

• Monitoree niveles de homocisteína y estado de vitamina B, ya que la levodopa puede causar hiperhomocisteinemia, especialmente en pacientes mayores, requiriendo suplementación con vitamina B. 1, 2
• Evalúe regularmente el estado nutricional y vitamínico, con atención particular a cambios en el peso corporal y necesidad de suplementación con vitamina D, ácido fólico y vitamina B12. 1, 2

Manejo de Complicaciones Motoras

Discinesias

• Reduzca las dosis de levodopa si las discinesias son problemáticas. 1, 2
• Considere estimulación cerebral profunda (DBS) del globo pálido interno (GPi) cuando las discinesias permanezcan problemáticas a pesar de la optimización de medicamentos. 1

Fluctuaciones Motoras Avanzadas

• Considere DBS del núcleo subtalámico (STN) o GPi para enfermedad avanzada con fluctuaciones motoras resistentes a ajustes de medicación oral. 1, 2
• Prefiera STN DBS cuando la reducción de medicación sea un objetivo primario. 2
• Seleccione GPi DBS sobre STN si existen preocupaciones significativas sobre deterioro cognitivo o riesgo de depresión, ya que GPi tiene mejores resultados cognitivos y menor riesgo de alteraciones del estado de ánimo. 1, 2

Manejo de Síntomas No Motores

Trastorno de Conducta del Sueño REM (RBD)

• Melatonina (iniciando con 3 mg y aumentando en incrementos de 3 mg hasta 15 mg) es la opción preferida para pacientes mayores y aquellos con enfermedad neurodegenerativa porque es solo levemente sedante. 7, 1, 2
• El clonazepam (0.5-2.0 mg 30 minutos antes de acostarse) es comúnmente usado pero tiene efectos secundarios significativos incluyendo sedación matutina, desequilibrio de la marcha/caídas, depresión y alteraciones cognitivas. 7, 1, 2
• El clonazepam está en la lista de Criterios Beers de la Sociedad Americana de Geriatría como medicamento potencialmente inapropiado en adultos mayores. 7
• La rivastigmina puede ser apropiada para pacientes con RBD y deterioro cognitivo refractario a otros tratamientos. 7, 1, 2
• La DBS del STN y GPi no ha demostrado mejorar el control de la actuación de sueños en pacientes con EP y RBD. 7, 1

Constipación

• Los pacientes con constipación pueden beneficiarse de leche fermentada con probióticos y fibra prebiótica, además de aumento en la ingesta de agua y fibra. 1

Consideraciones Especiales para Pacientes con Alimentación por Sonda

• Interrumpa la nutrición enteral al menos 1 hora antes y 30-40 minutos después de la administración de levodopa para pacientes alimentados por sonda que reciben levodopa oral. 1, 2

Trampas Comunes y Advertencias

• Monitoree efectos secundarios de medicamentos para EP que puedan influir en el estado nutricional: náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, constipación, disminución de peso, boca seca y anorexia. 1, 2
• El aumento de dosis de levodopa con el tiempo se asocia con mayor riesgo de desnutrición, requiriendo monitoreo cuidadoso. 1, 2
• Para pacientes con disfagia, optimice el tratamiento antiparkinsiano para mejorar los síntomas motores que contribuyen a la disfagia. 1
• Evite antipsicóticos típicos y atípicos en pacientes con enfermedad de Parkinson, excepto quetiapina, clozapina y pimavanserin, que son las únicas opciones aceptables si se requiere tratamiento antipsicótico. 7