Testicule ascendante droite chez un homme de 29 ans
Recommandation principale
Chez un homme de 29 ans avec un testicule ascendant droit, l'orchidopexie doit être proposée avec biopsies testiculaires multiples simultanées pour exclure la néoplasie germinale intratubulaire (GCNIS), particulièrement si le testicule controlatéral présente une fonction altérée. 1
Évaluation initiale obligatoire
Examen clinique et hormonal
- Palper soigneusement le testicule controlatéral pour évaluer son volume, sa consistance et sa position, car même le testicule descendu controlatéral peut présenter des anomalies structurelles (volume réduit, consistance molle) chez les hommes avec cryptorchidie unilatérale 1
- Doser la testostérone totale, LH et FSH pour détecter un éventuel hypogonadisme, car les hommes avec cryptorchidie présentent un risque accru d'insuffisance androgénique 1
- Réaliser un spermogramme pour évaluer la fonction spermatogénique du testicule controlatéral 1
Distinction critique : testicule ascendant vs rétractile
- Le testicule ascendant représente une cryptorchidie acquise où un testicule précédemment descendu remonte et ne peut plus être manipulé dans le scrotum 1
- Les données chirurgicales démontrent que le testicule ascendant partage les mêmes anomalies congénitales (attachement gubernaculaire anormal, anomalies de fusion épididymo-testiculaire) que la cryptorchidie congénitale vraie 2
- Cette condition n'est pas bénigne : les mêmes lésions histologiques défavorables (perte de cellules germinales) observées dans la cryptorchidie primaire sont présentes dans les testicules ascendants 1
Stratégie thérapeutique selon la fonction testiculaire controlatérale
Si le testicule controlatéral gauche est normal
- Proposer l'orchidopexie en raison du risque accru de cancer testiculaire (3,6 à 7,4 fois supérieur à la population générale) et de GCNIS 1
- Réaliser des biopsies multiples du testicule droit au moment de l'orchidopexie pour exclure la GCNIS comme indicateur pronostique du développement futur d'une tumeur germinale testiculaire 1
- Le risque de cancer testiculaire reste élevé (2,75 à 8 fois le risque de base) même après orchidopexie réussie 3
Si le testicule controlatéral présente une dysfonction
- L'orchidopexie est fortement recommandée pour préserver la production d'androgènes et la fertilité 1
- Les biopsies multiples pour GCNIS sont obligatoires selon le consensus des experts, car le patient présente des facteurs de risque élevés (antécédent de cryptorchidie, possibilité de volume testiculaire <12 ml, hypospermatogenèse potentielle) 1
- Évaluer si le testicule droit est dysmorphique, sévèrement hypoplasique, ou présente des vaisseaux testiculaires et un canal déférent très courts, car ces critères orienteraient vers l'orchidectomie plutôt que l'orchidopexie 4
Contre-indications absolues
Ne jamais utiliser de traitement hormonal (hCG ou GnRH) chez un homme post-pubertaire : les taux de succès sont médiocres (6-38% dans les études contrôlées) avec un risque élevé de récidive 1, 3
Counseling obligatoire à long terme
Risque de cancer testiculaire
- Enseigner l'auto-examen testiculaire mensuel après la puberté pour la détection précoce du cancer, car 2 à 6% des hommes avec antécédent de cryptorchidie développeront une tumeur testiculaire 1
- L'orchidopexie pré-pubertaire réduit le risque de cancer de 2 à 6 fois comparé à la chirurgie post-pubertaire, mais le risque reste élevé même après orchidopexie précoce 1, 3
Pronostic de fertilité
- Rassurer le patient : les taux de paternité chez les hommes avec antécédent de cryptorchidie unilatérale sont quasi équivalents à ceux des hommes sans cryptorchidie 1, 4
- En revanche, la cryptorchidie bilatérale réduit significativement la fertilité (taux de paternité de 35-53%) 1
Pièges cliniques à éviter
- Ne pas confondre testicule ascendant avec testicule rétractile : le testicule rétractile peut être manipulé dans le scrotum sans tension et ne nécessite qu'une surveillance annuelle jusqu'à la puberté 5
- Ne pas retarder la chirurgie : bien que l'âge optimal soit avant 18 mois pour préserver la fertilité maximale, l'orchidopexie chez l'adulte reste bénéfique pour la surveillance du cancer et la préservation hormonale 1, 3
- Ne pas négliger les biopsies pour GCNIS : chez un patient de 29 ans avec cryptorchidie et facteurs de risque, l'omission de ces biopsies représente une perte d'information pronostique cruciale 1