Tratamiento de la Psoriasis
Clasificación por Gravedad y Selección de Tratamiento
Para psoriasis leve (<5% de superficie corporal), inicie con terapia tópica combinada de calcipotriol más dipropionato de betametasona una vez al día durante 4 semanas; para psoriasis moderada a grave (≥5% de superficie corporal o PASI ≥10), inicie terapia biológica con adalimumab como tratamiento sistémico de primera línea. 1
Definición de Gravedad
- Psoriasis leve: <5% de superficie corporal (BSA) con impacto mínimo en calidad de vida 1
- Psoriasis moderada: 5-10% BSA 1
- Psoriasis grave: >10% BSA O afectación de sitios de alto impacto (cara, cuero cabelludo, palmas/plantas, uñas, genitales) O enfermedad sintomática con dolor, sangrado o prurito intratable, independientemente del BSA 1
Tratamiento Tópico para Enfermedad Leve
Primera Línea: Combinación Calcipotriol + Corticoide Potente
La Academia Americana de Dermatología recomienda el producto de combinación fija calcipotriol/dipropionato de betametasona aplicado una vez al día durante 4 semanas como terapia de primera línea, porque proporciona mayor mejoría clínica y menos efectos adversos que cualquier agente solo. 1
- Esta combinación logra mejoría máxima en 4 semanas en la mayoría de los pacientes 1
- El mecanismo es complementario: el análogo de vitamina D contrarresta la hiperproliferación epidérmica mientras que el corticoide actúa como inmunosupresor 2
- La vitamina D puede restaurar la función de barrera epidérmica deteriorada por el corticoide y contrarrestar la atrofia cutánea inducida por esteroides 2
Regímenes Alternativos de Mantenimiento
- Aplique análogos de vitamina D dos veces al día entre semana combinado con corticoides tópicos de alta potencia dos veces al día los fines de semana 1
- O corticoides de alta potencia por la mañana con análogos de vitamina D por la noche 1
Selección de Potencia de Corticoides por Sitio Anatómico
- Tronco y extremidades: corticoides de potencia moderada a ultrapotente (clase 1-5) hasta 4 semanas 1
- Cara, áreas intertriginosas y zonas propensas a atrofia: corticoides de menor potencia 1
- Placas gruesas y crónicas: agentes ultrapotentes clase 1 (clobetasol, halobetasol) logran aclaramiento en 58-92% 1
Psoriasis del Cuero Cabelludo
- Primera línea: espuma de calcipotriol o gel de calcipotriol más dipropionato de betametasona durante 4-12 semanas 1
- Alternativa genérica altamente efectiva: solución de propionato de clobetasol 0.05% aplicada dos veces al día, ampliamente disponible y entre los tratamientos con receta menos costosos 1
- Los corticoides clase 1-7 pueden emplearse en el cuero cabelludo durante un mínimo de 4 semanas como terapia inicial y de mantenimiento 1
Advertencia Crítica sobre Interacciones
Nunca combine ácido salicílico con calcipotriol: el pH ácido inactiva el calcipotriol y elimina completamente su eficacia. 1
Duración Segura del Tratamiento Tópico
- Los análogos tópicos de vitamina D (incluido calcipotriol) pueden usarse de forma segura hasta 52 semanas 1
- Los productos combinados con calcipotriol y corticoides pueden usarse hasta 52 semanas 1
Tratamiento Biológico para Enfermedad Moderada a Grave
Criterios de Elegibilidad para Biológicos
Los pacientes están indicados para terapia biológica cuando cumplen TODOS los siguientes criterios: 3
- PASI ≥10 Y DLQI >10
- Han fallado, tienen contraindicaciones o son intolerantes a al menos una terapia sistémica convencional (metotrexato, ciclosporina o PUVA)
- Excepción: Para artritis psoriásica de cualquier gravedad, los biológicos están indicados independientemente de la extensión de la enfermedad cutánea 3
Agentes Biológicos de Primera Línea (Evidencia de Alta Certeza)
La Academia Americana de Dermatología recomienda infliximab, bimekizumab, ixekizumab o risankizumab como terapia sistémica de primera línea para adultos con psoriasis en placas grave porque logran respuestas PASI 90 en 70-80% de los pacientes. 1
Adalimumab (Anti-TNF-α) - Opción Preferida
- Dosis: 80 mg SC el día 1, luego 40 mg en la semana 1, después 40 mg cada 2 semanas 1, 3
- Eficacia: PASI 75 en 71% de pacientes a la semana 16 (vs. 7% con placebo) 1
- Indicaciones específicas: Fuertemente recomendado para psoriasis palmoplantar, psoriasis ungueal y artritis psoriásica, independientemente de la gravedad de la enfermedad cutánea, porque trata tanto síntomas cutáneos como articulares e inhibe el daño articular radiográfico 1, 3
Infliximab (Anti-TNF-α) - Alternativa de Primera Línea
- Dosis: 5 mg/kg IV en las semanas 0,2,6, luego cada 8 semanas 1, 3
- Eficacia: PASI 75 en 79-80% de pacientes a la semana 10 1
- Requisito crítico: Debe añadirse metotrexato concomitante para limitar la inmunogenicidad; sin él, aproximadamente 19% de pacientes desarrollan anticuerpos anti-infliximab 1
- No extienda los intervalos de infliximab más allá de 8 semanas 3
Etanercept (Anti-TNF-α) - Tercera Opción TNF
- Dosis: 50 mg SC dos veces por semana durante 12 semanas, luego 50 mg una vez por semana de mantenimiento 1, 3
- Eficacia: PASI 75 en 48-66% a la semana 12 1
- Una dosis semanal de 50 mg proporciona eficacia equivalente a 25 mg administrados dos veces por semana 1
Bimekizumab, Ixekizumab (Anti-IL-17) y Risankizumab (Anti-IL-23)
- Eficacia: PASI 90 logrado en 80-84% de pacientes tratados (RR ≈ 29-30 vs. placebo) 1
- Evidencia de alta certeza para estos agentes más nuevos 1
Ustekinumab (Anti-IL-12/23) - Dosificación y Optimización
- Dosis inicial: 45 mg SC para pacientes ≤100 kg O 90 mg SC para pacientes >100 kg, repetida en la semana 4, luego cada 12 semanas 1
- Optimización de dosis: Para respuesta subóptima, aumente a 90 mg o acorte el intervalo a cada 8 semanas 1
- Eficacia específica por sitio:
Estrategias de Combinación para Potenciar la Eficacia Biológica
Con Tópicos
- Añadir corticoide tópico de alta potencia a etanercept durante 12 semanas acelera el aclaramiento de placas (Evidencia Nivel I, Fuerza A) 1, 3
- Añadir calcipotriol/dipropionato de betametasona a adalimumab durante 16 semanas acelera el aclaramiento (Evidencia Fuerza B) 1, 3
- Todos los corticoides tópicos pueden combinarse con cualquier biológico (Fuerza C) 1
Con Sistémicos Convencionales
- Añadir metotrexato a ustekinumab puede mejorar los resultados terapéuticos 1
- La coadministración de acitretina con ustekinumab también puede aumentar la eficacia 1
- Las combinaciones de metotrexato con etanercept, adalimumab e infliximab se recomiendan para reducir la inmunogenicidad y prevenir la formación de anticuerpos (Fuerza B) 3
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
Cronograma de Evaluación
- Etanercept: evaluar a las 12 semanas 3
- Adalimumab: evaluar a las 16 semanas 3
- Infliximab: evaluar a las 10-14 semanas 3
Definición de Éxito
El éxito del tratamiento se define como lograr PASI 75 (mejoría del 75%) O PASI 50 (mejoría del 50%) Y mejoría del DLQI >5 puntos 3
Manejo de Falla Terapéutica
- La falla en responder a un inhibidor de TNF-α no excluye una respuesta exitosa a un inhibidor de TNF-α diferente, aunque la eficacia general puede reducirse 1
- La falla de cualquier biológico no excluye una respuesta exitosa a ustekinumab 1
- La pérdida secundaria de respuesta puede ocurrir con cualquier biológico; el metotrexato concomitante reduce la formación de anticuerpos antidroga y mejora la supervivencia del fármaco 1
- Al retratar después de un período sin medicamento de >3-4 vidas medias o durante un brote, se aconsejan dosis de carga repetidas; una minoría de pacientes puede no recuperar la magnitud de respuesta previa 1
Monitoreo de Seguridad (Obligatorio)
Detección de Tuberculosis (Obligatoria para Todos los Biológicos)
- Realice una prueba cutánea de PPD o ensayo de liberación de interferón-γ antes de iniciar cualquier biológico; trate la TB latente antes de comenzar la terapia. 1
- Se requiere monitoreo continuo de TB activa durante todo el tratamiento biológico, incluso después de una prueba basal negativa 1, 4
Otros Riesgos de Infección
- Los pacientes deben ser informados sobre el mayor riesgo de infección, incluido el posible desarrollo de TB incluso con pruebas basales negativas 4
Terapias Sistémicas Convencionales (Cuando los Biológicos No Están Disponibles)
Ciclosporina
- Indicación: Psoriasis grave y refractaria (especialmente formas eritrodérmicas o pustulares generalizadas) 1
- Dosis: 2.5-5.0 mg/kg/día en dos dosis divididas 1
- Eficacia: A 5 mg/kg/día, 65% logran estado claro/casi claro después de 8 semanas; 50-70% logran PASI 75 después de 8-16 semanas 1
- Duración: Se prefieren cursos cortos de 3-4 meses; la aprobación en EE.UU. permite hasta 1 año de uso continuo 1
- Monitoreo: Presión arterial y creatinina sérica cada 2 semanas durante 3 meses, luego mensualmente; hemograma completo, enzimas hepáticas, lípidos, electrolitos mensuales 1
- Contraindicaciones: Función renal deteriorada, hipertensión no controlada, malignidad activa, PUVA/UVB concurrente, metotrexato u otros inmunosupresores 1
- Evite el jugo de toronja (interacción farmacocinética) 1
Acitretina (Para Psoriasis Pustulosa)
- PASI 75 logrado en 23% de pacientes a las 8 semanas con dosis de 50 mg/día; PASI 50 logrado en 75% a los 6 meses y 88% a los 12 meses 1
Errores Críticos a Evitar
- Nunca use corticoides sistémicos (prednisona) para psoriasis debido a la pobre eficacia a largo plazo y brotes de rebote graves al suspenderlos 3, 4
- No retrase los biológicos en pacientes con >5% de afectación de BSA que cumplan los criterios 3, 4
- Nunca combine ácido salicílico con calcipotriol 1
- Siempre añada metotrexato a infliximab para prevenir la formación de anticuerpos 3
Consideraciones Especiales
Sitios de Alto Impacto
- Considere terapia sistémica o fototerapia incluso para afectación limitada de BSA si el paciente tiene psoriasis sintomática con dolor, sangrado o prurito, o si están afectados sitios de alto impacto (cara, cuero cabelludo, palmas/plantas, uñas, genitales) 1
Terapias Adyuvantes No Farmacológicas
- Humectantes: El uso regular 1-3 veces al día reduce el prurito, la descamación y la desquamación 1
- Técnicas de reducción del estrés (meditación de atención plena, terapia cognitivo-conductual, imaginación guiada) han demostrado mejorar la gravedad de la psoriasis 1
- Dieta sin gluten: recomendada solo para pacientes con enfermedad celíaca confirmada, típicamente probada durante 3 meses 1
- Vitamina D oral, zinc oral y cannabis/cannabinoides NO demuestran mejoría clínicamente significativa en la actividad de la psoriasis o puntajes PASI 1