Manejo de la Hepatotoxicidad por Metimazol
Suspenda el metimazol inmediatamente ante cualquier evidencia clínicamente significativa de lesión hepática, especialmente si las transaminasas hepáticas exceden 3 veces el límite superior normal. 1
Monitoreo Inicial y Diagnóstico
Evaluación basal y seguimiento:
- Obtenga pruebas de función hepática basales antes de iniciar metimazol 2
- Monitoree semanalmente durante las primeras 2 semanas, luego cada 2 semanas hasta la normalización 2
- Eduque al paciente para reportar inmediatamente síntomas de disfunción hepática: anorexia, prurito, dolor en cuadrante superior derecho, ictericia 2, 1
Exclusión de otras causas:
- Descarte hepatitis viral (A, B, C y, en pacientes inmunosuprimidos, EBV, CMV, HSV) antes de confirmar lesión hepática relacionada con metimazol 2
- Evalúe bilirrubina, fosfatasa alcalina, ALT y AST para determinar el patrón de lesión 1
Estrategias de Tratamiento Según Gravedad
Hepatotoxicidad Grado 2 (ALT/AST >3× a ≤5× LSN)
- Suspenda el metimazol y verifique las pruebas hepáticas 1-2 veces por semana 2
- Si no hay mejoría después de 1 semana, inicie prednisolona oral 0.5-1 mg/kg 2
- Reduzca gradualmente durante varias semanas mientras monitorea estrechamente transaminasas y bilirrubina 2
Hepatotoxicidad Grado 3 (ALT/AST >5× LSN)
- Suspenda permanentemente el metimazol 2
- Inicie (metil)prednisolona 1-2 mg/kg inmediatamente (IV u oral) 2
- Si no hay respuesta en 2-3 días, agregue micofenolato mofetilo 1000 mg tres veces al día 2
- Reduzca la inmunosupresión durante 4-6 semanas con vigilancia de laboratorio estrecha 2
Hepatotoxicidad Grado 4 (Elevación enzimática grave o bilirrubina >3× LSN)
- Hospitalice al paciente urgentemente 2
- Suspenda permanentemente el metimazol 2
- Administre metilprednisolona IV 2 mg/kg 2
- Agregue micofenolato mofetilo si no hay mejoría en 2-3 días 2
- Consulte con hepatología, considere agentes adicionales (globulina antitimocítica, tacrolimus) y establezca contacto temprano con un centro de trasplante hepático por riesgo de insuficiencia hepática aguda 2
Manejo del Hipertiroidismo Durante la Hepatotoxicidad
En pacientes estables y no infecciosos, difiera la terapia antitiroidea hasta que la función hepática haya vuelto a la normalidad; continúe el monitoreo estrecho de parámetros tiroideos y hepáticos. 2
La FDA advierte que el metimazol puede causar hepatotoxicidad incluyendo insuficiencia hepática aguda, aunque el riesgo parece ser menor que con propiltiouracilo, especialmente en población pediátrica 1. Los casos reportados muestran que la hepatotoxicidad puede manifestarse como hepatitis colestásica, con aparición típica después de 3 semanas de terapia 3.
Prohibición de Re-exposición
Nunca reintroduzca el metimazol después de un episodio hepatotóxico significativo; la re-exposición puede precipitar reacciones más graves y potencialmente fatales. 2
Este punto es crítico: los casos documentados de hepatotoxicidad consecutiva con metimazol y propiltiouracilo demuestran que los pacientes que desarrollan lesión hepática con un agente antitiroidea tienen alto riesgo con otros 4.
Seguimiento y Pronóstico
- Continúe el monitoreo de la función hepática hasta que transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina se hayan normalizado (típicamente dentro de aproximadamente 5 semanas) 2, 3
- La mejoría clínica generalmente ocurre dentro de 5 días después de la suspensión del medicamento 3
- Los marcadores de lesión hepática incluyen peroxidación lipídica y depleción de reservas de glutatión hepático 5
Consideraciones Especiales
Factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad:
- Edad, género, características metabólicas, consumo de alcohol, enfermedades subyacentes, mecanismos inmunológicos e interacciones medicamentosas están involucrados en potenciar el daño hepático inducido por antitiroideos 6
- La hepatotoxicidad por metimazol puede ser más grave en pacientes con inducción enzimática 5
Caveat importante: La hepatotoxicidad por metimazol es rara pero potencialmente grave. El patrón típico es colestásico con elevación de fosfatasa alcalina, bilirrubina total y transaminasas 3. La biopsia hepática puede confirmar el diagnóstico cuando hay duda, pero la suspensión inmediata del fármaco no debe retrasarse esperando resultados histológicos 3, 7.