What is the recommended management for patients presenting without ST‑segment elevation (NSTEMI or unstable angina)?

Manejo de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST

Em pacientes com infarto sem supra de ST (IAMSST) ou angina instável, inicie imediatamente terapia antiplaquetária dupla com aspirina mais ticagrelor, anticoagulação parenteral, estatina de alta intensidade, e estratifique o risco para determinar o momento da angiografia coronariana (2 horas para risco muito alto, 24 horas para alto risco, ou 72 horas para risco intermediário). 1

Avaliação Diagnóstica Imediata

Obtenha um ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos da chegada para confirmar o padrão sem supradesnivelamento do ST e detectar alterações dinâmicas do segmento ST ou onda T. 1

Meça troponina de alta sensibilidade às 0h e 1h (ou 0h e 3h se o protocolo de 1 hora não estiver disponível) usando um algoritmo validado; repita às 3-6h se os resultados iniciais forem inconclusivos. 1

Realize ecocardiografia à beira do leito para avaliar a função ventricular esquerda regional e global e excluir complicações mecânicas ou diagnósticos alternativos. 1

Calcule o escore GRACE para estratificação de risco e orientar o momento da estratégia coronariana invasiva. 1

Terapia Antiplaquetária (Iniciada Imediatamente)

Aspirina dose de ataque 150-325 mg via oral (ou 75-250 mg IV se via oral indisponível), seguida de 75-100 mg diariamente indefinidamente. 1

Ticagrelor é o inibidor P2Y12 de primeira linha preferido para todos os pacientes com IAMSST de risco moderado a alto (troponina elevada). Dose de ataque 180 mg via oral; manutenção 90 mg duas vezes ao dia por 12 meses. 2, 1

• O ticagrelor é recomendado independentemente da estratégia de tratamento inicial e incluindo aqueles pré-tratados com clopidogrel (que deve ser descontinuado quando o ticagrelor for iniciado). 2

Prasugrel é uma opção de segunda linha e deve ser usado somente após a anatomia coronariana ser conhecida e o paciente estiver prosseguindo para ICP. Dose de ataque 60 mg via oral; manutenção 10 mg diariamente (5 mg se peso corporal < 60 kg). 1

• Contraindicações incluem AVC/AIT prévio, idade ≥ 75 anos, peso < 60 kg, hemorragia intracraniana ou sangramento ativo. 1
• Não administre prasugrel antes da anatomia coronariana ser conhecida – isso aumenta marcadamente o risco de sangramento se revascularização cirúrgica urgente for necessária. 1

Clopidogrel (dose de ataque 300-600 mg, 75 mg diariamente) é reservado para pacientes que não podem receber ticagrelor ou prasugrel ou que necessitam anticoagulação oral. 2, 1

Anticoagulação (Iniciada Imediatamente)

Fondaparinux 2,5 mg subcutâneo uma vez ao dia é o anticoagulante preferido para pacientes manejados clinicamente ou aguardando angiografia; contraindicado se clearance de creatinina < 30 mL/min. 1

• Ao prosseguir para ICP, adicione HNF ou enoxaparina para prevenir trombose do cateter. 1

Enoxaparina 1 mg/kg subcutâneo a cada 12h é uma alternativa aceitável. Reduza para dose uma vez ao dia se clearance de creatinina < 30 mL/min, e reduza a dose em 25% se clearance for 30-60 mL/min. 1

Heparina não fracionada (HNF) para pacientes prosseguindo diretamente para ICP: bolus 60 UI/kg (máx 4000 UI), infusão 12 UI/kg/h (máx 1000 UI/h), ajustada para TTPa terapêutico 1,5-2,0 × controle. 1

Terapia com Estatina de Alta Intensidade

Inicie atorvastatina 80 mg diariamente na admissão independentemente do colesterol basal. Meta de LDL-C < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL) com pelo menos 50% de redução da linha de base, e continue a longo prazo para reduzir eventos recorrentes. 2, 1

Momento da Angiografia Coronariana Estratificado por Risco

Pacientes de risco muito alto (instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor torácica refratária, arritmias com risco de vida ou complicações mecânicas) requerem angiografia dentro de 2 horas. 2, 1

• Características de risco muito alto incluem: instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico; dor torácica recorrente ou contínua refratária ao tratamento médico; arritmias com risco de vida ou parada cardíaca; complicações mecânicas do IM; insuficiência cardíaca aguda com angina refratária ou desvio do ST; alterações dinâmicas recorrentes do ST ou onda T, particularmente com elevação intermitente do ST. 2

Pacientes de alto risco (elevação/queda de troponina, alterações dinâmicas do ECG ou escore GRACE > 140) requerem angiografia dentro de 24 horas. 2, 1

Pacientes de risco intermediário (diabetes, TFG < 60 mL/min/1,73 m², FEVE < 40%/ICC, angina pós-infarto precoce, ICP recente ou revascularização cirúrgica prévia, GRACE 109-140, ou isquemia recorrente em teste) requerem angiografia dentro de 72 horas. 2, 1

Farmacoterapia Adjuvante para Pacientes de Alto Risco

Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa (eptifibatida ou tirofiban) podem ser adicionados em pacientes de alto risco com troponina positiva submetidos a estratégia invasiva precoce. 1

• Eptifibatida: bolus IV 180 µg/kg, depois infusão 2 µg/kg/min (reduza para 1 µg/kg/min se clearance de creatinina ≤ 50 mL/min). 1
• Tirofiban: bolus IV 12 µg/kg, depois infusão 0,14 µg/kg/min (reduza para bolus 6 µg/kg + 0,05 µg/kg/min se clearance de creatinina < 30 mL/min). 1
• Descontinue 4 horas antes da revascularização cirúrgica. 1

Betabloqueadores devem ser iniciados precocemente para reduzir a demanda de oxigênio miocárdico, visando frequência cardíaca de 50-60 batimentos/min. 1, 3

Nitroglicerina (sublingual ou IV) está indicada para dor torácica contínua. 2, 1

Inibidores da ECA devem ser iniciados dentro de 24 horas para pacientes com diabetes, hipertensão, FEVE < 40% ou insuficiência cardíaca. 1

Manejo Pós-Revascularização

Continue terapia antiplaquetária dupla (aspirina + inibidor P2Y12) por 12 meses após ICP, a menos que o risco de sangramento seja proibitivo. 2, 1

• Após 12 meses, faça transição para monoterapia com aspirina indefinidamente. 1

Mantenha terapia com estatina de alta intensidade a longo prazo para atingir metas de LDL-C e reduzir eventos recorrentes. 2, 1

Armadilhas Críticas a Evitar

Não atrase a terapia antiplaquetária dupla; aspirina e um inibidor P2Y12 devem ser administrados imediatamente na apresentação. 2, 1

Terapia fibrinolítica é contraindicada em IAMSST e nunca deve ser usada. 2, 1

• Tratamento fibrinolítico demonstrou efeito deletério consistente em pacientes com angina instável, com risco de morte e IM de 9,8% no grupo fibrinolítico versus 6,9% no grupo controle. 2

Quando ticagrelor for prescrito, doses de manutenção de aspirina > 100 mg devem ser evitadas porque doses mais altas diminuem a eficácia do ticagrelor. 1

Todas as doses de anticoagulantes devem ser calculadas com base no peso para prevenir subdosagem ou superdosagem. 1

A função renal deve ser verificada antes de dosar fondaparinux, enoxaparina ou inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e ajustes de dose apropriados aplicados. 1

Não adie a estratégia invasiva além dos prazos recomendados com base na estratificação de risco, pois angiografia oportuna reduz a mortalidade. 2, 1