What is the recommended treatment for acute pulmonary embolism?

Tratamento do Tromboembolismo Pulmonar Agudo

O tratamento do TEP agudo deve ser iniciado imediatamente com anticoagulação, sendo a escolha do regime determinada pela estratificação de risco hemodinâmico: TEP de alto risco requer trombólise sistêmica imediata, enquanto TEP de risco intermediário ou baixo deve ser tratado com anticoagulantes diretos orais (DOACs) preferencialmente, ou heparina de baixo peso molecular (HBPM)/fondaparinux seguidos de anticoagulação oral. 1

Estratificação de Risco e Abordagem Inicial

A primeira etapa crítica é determinar a estabilidade hemodinâmica do paciente, pois isso define completamente a estratégia terapêutica 1, 2:

• TEP de alto risco (massivo): Pressão arterial sistólica <90 mmHg, choque cardiogênico, necessidade de vasopressores ou parada cardíaca 1, 2
• TEP de risco intermediário (submassivo): Hemodinamicamente estável mas com disfunção ventricular direita ou lesão miocárdica 2
• TEP de baixo risco: Hemodinamicamente estável sem disfunção ventricular direita 2

Inicie anticoagulação imediatamente em pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária, mesmo enquanto a investigação diagnóstica está em andamento. 1

Tratamento do TEP de Alto Risco (Massivo)

Anticoagulação Inicial

Administre heparina não fracionada (HNF) intravenosa imediatamente, com bolus ajustado pelo peso (80 U/kg IV em bolus, seguido de infusão de 18 U/kg/h), sem aguardar confirmação diagnóstica. 1, 3

• Ajuste a dose para manter TTPa 1,5-2,5 vezes o controle 3
• A HNF é preferível à HBPM no TEP de alto risco porque pode ser rapidamente revertida e não depende de clearance renal 3

Terapia de Reperfusão

A trombólise sistêmica é o tratamento de primeira linha para TEP de alto risco, com recomendação Classe I, Nível B. 1, 2, 4

Os regimes trombolíticos aprovados incluem 1:

• rtPA: 100 mg em 2 horas ou 0,6 mg/kg em 15 minutos (dose máxima 50 mg)
• Estreptoquinase: 250.000 UI como dose de ataque em 30 minutos, seguido de 100.000 UI/h por 12-24 horas
• Uroquinase: 4.400 UI/kg como dose de ataque em 10 minutos, seguido de 4.400 UI/kg/h por 12-24 horas

Se a trombólise for contraindicada ou falhar, a embolectomia cirúrgica é recomendada (Classe I, Nível C). 1, 2

Tratamento percutâneo com cateter deve ser considerado como alternativa à cirurgia (Classe IIa, Nível C). 1, 2, 5

Suporte Hemodinâmico

Norepinefrina e/ou dobutamina devem ser consideradas para suporte hemodinâmico (Classe IIa, Nível C). 1, 2

ECMO pode ser considerada em combinação com embolectomia cirúrgica ou tratamento com cateter em pacientes com colapso circulatório refratário ou parada cardíaca (Classe IIb, Nível C). 1

Tratamento do TEP de Risco Intermediário ou Baixo

Anticoagulação Parenteral Inicial

Se a anticoagulação for iniciada parenteralmente, HBPM ou fondaparinux são recomendados preferencialmente à HNF (Classe I, Nível A). 1, 2

• Estes agentes têm menor risco de sangramento e não requerem monitorização laboratorial 3, 6
• Exceção: Insuficiência renal grave (clearance de creatinina <30 mL/min) requer HNF porque não é eliminada renalmente 3

As doses de fondaparinux são ajustadas pelo peso 7:

• <50 kg: 5 mg SC uma vez ao dia
• 50-100 kg: 7,5 mg SC uma vez ao dia

• 100 kg: 10 mg SC uma vez ao dia

Anticoagulação Oral

Quando a anticoagulação oral é iniciada em paciente elegível para DOAC (apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana), um DOAC é recomendado preferencialmente a um antagonista da vitamina K (AVK) (Classe I, Nível A). 1, 2

Os DOACs são contraindicados em: 1, 2

• Insuficiência renal grave (clearance de creatinina <30 mL/min)
• Gravidez e lactação
• Síndrome do anticorpo antifosfolípide

Se um AVK for utilizado, sobreponha com anticoagulação parenteral até que o INR atinja 2,5 (faixa 2,0-3,0) (Classe I, Nível A). 1, 2

• A monoterapia com AVK sem heparina inicial aumenta o risco de TEV recorrente em três vezes 3

Terapia Trombolítica de Resgate

O uso rotineiro de trombólise primária NÃO é recomendado em pacientes com TEP de risco intermediário ou baixo (Classe III, Nível B). 1, 2, 4

Entretanto, a terapia trombolítica de resgate é recomendada para pacientes com deterioração hemodinâmica durante o tratamento anticoagulante (Classe I, Nível B). 1, 2

• Isto significa desenvolvimento de hipotensão, choque, necessidade de vasopressores ou declínio clínico rápido 3

Duração da Anticoagulação

Todos os pacientes com TEP requerem anticoagulação terapêutica por no mínimo 3 meses (Classe I, Nível A). 1, 3, 2

Descontinue a anticoagulação após 3 meses se o primeiro TEP foi secundário a um fator de risco transitório/reversível importante (por exemplo, cirurgia, trauma, imobilização) (Classe I, Nível A). 1, 3, 2

Continue a anticoagulação oral indefinidamente em pacientes com: 1, 2

• TEV recorrente (pelo menos um episódio prévio de TEP ou TVP) não relacionado a fator de risco transitório ou reversível importante (Classe I)
• Síndrome do anticorpo antifosfolípide (Classe I) - use AVK, não DOAC 1

Em pacientes que recebem anticoagulação prolongada, reavalie regularmente a tolerância ao medicamento, adesão, função hepática e renal, e risco de sangramento (Classe I, Nível A). 1, 3, 2

Filtros de Veia Cava Inferior

O uso rotineiro de filtros de VCI NÃO é recomendado (Classe III, Nível A). 1, 2

Filtros de VCI devem ser considerados em: 1, 2

• Pacientes com TEP agudo e contraindicações absolutas à anticoagulação (Classe IIa, Nível C)
• Casos de recorrência de TEP apesar de anticoagulação terapêutica (Classe IIa, Nível C)

Alta Precoce e Tratamento Domiciliar

Pacientes cuidadosamente selecionados com TEP de baixo risco devem ser considerados para alta precoce e continuação do tratamento em casa, se cuidados ambulatoriais adequados e tratamento anticoagulante puderem ser fornecidos (Classe IIa, Nível A). 1, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca atrase a anticoagulação aguardando confirmação diagnóstica em pacientes com probabilidade clínica alta ou intermediária 1
• Não use DOACs em insuficiência renal grave, gravidez ou síndrome do anticorpo antifosfolípide - use HNF ou HBPM seguida de AVK 1, 3
• Não administre trombólise rotineiramente em TEP de risco intermediário - reserve para deterioração hemodinâmica 1, 2, 4
• Não inicie AVK sem sobreposição com heparina - isso triplica o risco de TEV recorrente 3
• Não use HBPM em insuficiência renal grave - use HNF que não depende de clearance renal 3