Diagnóstico e Sintomas da Criptococose
Manifestações Clínicas
A criptococose apresenta-se mais comumente como meningite ou meningoencefalite subaguda com febre, mal-estar e cefaleia, embora os sinais meníngeos clássicos ocorram em apenas 25-33% dos pacientes. 1
Doença do Sistema Nervoso Central
- Sintomas principais: febre, mal-estar e cefaleia são a tríade mais comum 1
- Sinais meníngeos clássicos (rigidez de nuca, fotofobia) estão presentes em apenas um quarto a um terço dos pacientes 1
- Sintomas encefalopatias: letargia, alteração do estado mental, mudanças de personalidade e perda de memória, geralmente resultantes de pressão intracraniana elevada 1
- Pressão de abertura do LCR está elevada (>20 cm H₂O) em até 75% dos pacientes 1
Doença Pulmonar
- Espectro clínico: varia desde pneumonia assintomática até SDRA grave 1
- Sintomas: tosse e dispneia associadas a radiografia de tórax anormal 1
- Não há características clínicas ou radiográficas específicas da pneumonia criptocócica 1
- Pneumonia intersticial difusa na radiografia de tórax e TC deve ser considerada sinal de pior prognóstico 1
- Criptococomas pulmonares: podem apresentar-se como massas únicas ≥3 cm ou múltiplas lesões 2
Doença Disseminada
- Doença disseminada é comum quando a criptococose ocorre em pacientes infectados pelo HIV, podendo envolver virtualmente qualquer órgão 1
- Lesões cutâneas: ocorrem em até 15% dos pacientes com doença disseminada, mimetizando molusco contagioso em pacientes com AIDS 1
- Outros locais: sistema esquelético (<10% dos casos), fígado, linfonodos, peritônio, glândulas adrenais, olhos e trato urogenital 1
Abordagem Diagnóstica
Todo paciente com suspeita de criptococose deve realizar teste de antígeno criptocócico sérico por ensaio de fluxo lateral, que possui sensibilidade e especificidade >95%, além de hemoculturas para Cryptococcus. 3
Diagnóstico da Doença do SNC
- Antígeno criptocócico no LCR é detectado em títulos elevados em quase todos os pacientes com meningite ou meningoencefalite 1
- Análise do LCR geralmente demonstra: proteína levemente elevada, glicose normal a baixa, pleocitose linfocítica (embora alguns pacientes não tenham células), e coloração de Gram ou tinta da China positiva para leveduras 1
- Hemoculturas são positivas em até 75% dos pacientes com meningite criptocócica associada ao HIV 1
Diagnóstico da Doença Pulmonar
- Avaliação sistemática obrigatória em pacientes imunocomprometidos: hemoculturas, culturas de LCR e medição do antígeno criptocócico sérico e no LCR devem ser realizadas quando lavado broncoalveolar ou cultura de escarro são positivos para C. neoformans 1
- Esta recomendação é especialmente importante em indivíduos infectados pelo HIV com contagem de linfócitos T CD4+ <200 células/μL 1
- Pneumonia criptocócica isolada só pode ser confirmada após esta avaliação completa 1
Diagnóstico da Doença Disseminada
- Definição: presença de criptococemia, envolvimento de ≥2 locais não contíguos, ou alta carga fúngica indicada por título de antígeno criptocócico sérico ≥1:512 3
- Antígeno criptocócico sérico é quase sempre positivo em casos de doença do SNC e outras formas de infecção disseminada, sendo uma ferramenta de triagem inicial útil 1
- Hemoculturas estabelecem definitivamente a criptococemia e indicam doença disseminada 3
Avaliação Obrigatória Após Teste Positivo
- Punção lombar é obrigatória em todos os pacientes com antígeno criptocócico sérico positivo ou hemoculturas positivas para excluir meningite, pois o envolvimento do SNC altera fundamentalmente a intensidade e duração do tratamento 3
- Em pacientes imunocomprometidos com criptococose pulmonar, a meningite deve ser excluída por punção lombar 1
- Teste paralelo de soro e LCR deve sempre ser tentado quando criptococemia é detectada 3
Armadilhas Diagnósticas Importantes
- Antígeno criptocócico sérico negativo não exclui criptococose disseminada, embora torne a doença do SNC menos provável 3
- Não confiar apenas em imagens para avaliar resposta ao tratamento, pois lesões cerebrais podem persistir por períodos prolongados e desenvolver edema circundante durante terapia antifúngica eficaz 4
- Títulos de antígeno criptocócico sérico persistentemente positivos não devem, por si só, ditar a continuação da terapia antifúngica em pacientes imunocompetentes 2
- Casos raros de criptococose disseminada seronegativa foram relatados, demonstrando a importância do teste do LCR em indivíduos imunocomprometidos de alto risco 5