Como Determinar se a Terapia de Indução para Meningite Criptocócica Foi Bem-Sucedida
A cultura de líquor negativa após 2 semanas de terapia de indução é o indicador mais confiável de sucesso do tratamento e está associada a desfechos favoráveis. 1
Critérios Microbiológicos Primários
Cultura de LCR às 2 Semanas
- A esterilização do líquor após 2 semanas de terapia é o marcador definitivo de sucesso da indução e deve ser o foco principal de qualquer estratégia de indução 1
- Culturas de LCR devem ser obtidas nos dias 3,7 e 14 do tratamento para avaliar a taxa de redução das unidades formadoras de colônias (UFCs) de criptococos 1
- A depuração de criptococos do LCR é exponencial com regimes eficazes, sendo significativamente mais rápida com anfotericina B mais flucitosina do que com anfotericina B isolada 1
Interpretação dos Resultados de Cultura
- Se a cultura de LCR após 2 semanas for negativa: a terapia de indução foi bem-sucedida e você pode prosseguir para a fase de consolidação com fluconazol 1, 2
- Se a cultura de LCR após 2 semanas permanecer positiva: considere estender a terapia de indução por 1-6 semanas adicionais 1
- Após 8 semanas de terapia de consolidação, 72% dos pacientes que receberam fluconazol tiveram culturas negativas, comparado a 60% com itraconazol 1
Critérios Clínicos Complementares
Avaliação Neurológica
- Melhora do estado mental e resolução do coma são indicadores críticos de resposta ao tratamento 1
- Disfunção cerebral persistente e contagens elevadas de C. neoformans no LCR basal estão independentemente associadas à morte precoce 1
Manejo da Pressão Intracraniana
- Resolução da pressão intracraniana elevada sintomática é essencial para determinar o sucesso 1
- A pressão intracraniana elevada foi associada à morte em 13 de 14 pacientes durante a fase de indução em um estudo importante 2
- Pacientes com pressão intracraniana persistentemente elevada e sintomática requerem extensão da terapia de indução 1
Indicações para Prolongar a Indução Além de 2 Semanas
Continue a terapia de indução combinada se qualquer um dos seguintes estiver presente: 1
- O paciente permanece comatoso
- O paciente está clinicamente deteriorando
- Não houve melhora com pressão intracraniana elevada e sintomática persistente
- A cultura de LCR obtida após 2 semanas de terapia de indução é positiva ou antecipada como positiva
Esses pacientes podem necessitar de 1-6 semanas adicionais da fase de indução 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não Confundir Marcadores Microbiológicos com Outros Achados
- Títulos de antígeno em mudança, exame de tinta da China positivo e reações celulares ou químicas anormais são INSUFICIENTES para diagnosticar recidiva microbiológica 1
- Não altere as estratégias de tratamento antifúngico direto com base apenas nesses achados sem recuperação de criptococos viáveis 1
Reinício da Indução se Necessário
- Se a cultura de LCR for relatada como positiva APÓS a descontinuação do regime de indução, considere reinstituir pelo menos mais 2 semanas de terapia de indução combinada, dependendo da avaliação clínica 1
Taxas de Sucesso por Regime
Regimes Baseados em Anfotericina B
- Anfotericina B mais flucitosina: 60% de culturas negativas às 2 semanas 2
- Anfotericina B isolada: 51% de culturas negativas às 2 semanas 2
- A combinação demonstrou taxa de falha de 26% versus 56% para outros tratamentos em pacientes com alta carga fúngica (P < 0,001) 1
Duração da Flucitosina
- Menos de 14 dias de tratamento com flucitosina foi independentemente associado à falha do tratamento aos 3 meses 1
- Isso enfatiza a importância de completar pelo menos 2 semanas completas de terapia combinada 1