Patient on tenofovir, lamivudine, and dolutegravir with two consecutive viral loads of ~600 copies/mL after prior suppression—what is the recommended management and next antiretroviral regimen?

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Conduta na Falha Virológica com Tenofovir-Lamivudina-Dolutegravir

Você deve primeiro confirmar a falha virológica com teste de genotipagem de resistência enquanto o paciente ainda está usando o esquema atual, e então trocar para um inibidor de protease potencializado (IP/r) com 2 NRTIs (pelo menos 1 totalmente ativo baseado no teste de resistência). 1

Confirmação da Falha Virológica

  • Duas cargas virais consecutivas de 600 cópias/mL confirmam falha virológica (definida como HIV RNA >200 cópias/mL em 2 medições consecutivas). 1, 2
  • Esta situação não é um "blip" viral isolado, que seria <1000 cópias/mL com retorno subsequente a indetectável. 1, 2
  • A falha virológica com dolutegravir é rara nos ensaios clínicos, assim como o surgimento de resistência a drogas. 1

Teste de Resistência Imediato

  • Solicite teste de genotipagem de resistência AGORA, enquanto o paciente ainda está tomando o esquema atual. 1
  • Se não for possível fazer enquanto em uso, o teste pode ser feito até 4 semanas após a interrupção da TARV. 1
  • Colete todos os resultados de mutações de resistência de genótipos anteriores disponíveis, juntamente com o histórico completo de TARV, para informar a seleção do novo esquema. 1

Investigação de Causas da Falha

Antes de trocar o esquema, avalie sistematicamente:

  • Adesão: A má adesão é a causa mais provável de falha, especialmente com esquemas baseados em inibidores de integrase que têm alta barreira genética. 1
  • Interações medicamentosas: Revise todas as medicações concomitantes. 1
  • Circunstâncias psicossociais ou financeiras que possam afetar a adesão. 1

Novo Esquema de TARV Recomendado

Primeira Escolha: IP/r + 2 NRTIs

Um inibidor de protease potencializado (darunavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir) com 2 NRTIs (pelo menos 1 totalmente ativo) é o esquema recomendado para falha inicial de um regime contendo inibidor de integrase. 1

  • Esta recomendação tem classificação de evidência AIII. 1
  • O IP/r deve ser combinado com pelo menos 1 NRTI totalmente ativo determinado pelo teste genotípico. 1
  • Exemplos práticos:
    • Darunavir/ritonavir + tenofovir + lamivudina (se sensíveis)
    • Darunavir/ritonavir + zidovudina + lamivudina (se resistência ao tenofovir)

Alternativa: Dolutegravir em Dose Dobrada

  • Dolutegravir 50 mg duas vezes ao dia com pelo menos 1 outro agente totalmente ativo pode ser eficaz no cenário de resistência ao raltegravir ou elvitegravir. 1
  • Esta opção tem classificação de evidência BIII. 1
  • Importante: Não há dados de ensaios clínicos para orientar mudanças de tratamento após falha com dolutegravir inicial, então esta opção é menos preferível. 1

Considerações Especiais sobre Reciclagem de NRTIs

Embora estudos recentes mostrem que reciclar tenofovir-lamivudina com dolutegravir pode ser eficaz mesmo com resistência aos NRTIs 3, 4, 5, as diretrizes atuais não recomendam esta abordagem como primeira linha para falha virológica com dolutegravir. 1

  • Estes estudos avaliaram falha de esquemas baseados em NNRTI (efavirenz/nevirapina), não falha de dolutegravir. 3, 4
  • A reciclagem de NRTIs com dolutegravir mostrou 85-90% de supressão virológica em pacientes falhando NNRTI, mesmo com resistência substancial aos NRTIs. 3, 4
  • No entanto, seu caso é diferente: falha de um esquema inicial baseado em inibidor de integrase, onde a recomendação é mudar para IP/r. 1

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Nunca adicione apenas um único agente ativo a um esquema em falha. 1
  • Não troque a TARV baseado em "blips" isolados <1000 cópias/mL que retornam a indetectável. 1, 2
  • Não continue o mesmo esquema sem investigação adequada e teste de resistência. 1
  • Não use monoterapia com IP/r potencializado ou dolutegravir. 1

Suporte à Adesão

Independentemente do novo esquema escolhido:

  • Forneça aconselhamento intensivo sobre adesão. 1
  • Aborde barreiras psicossociais, financeiras ou relacionadas a efeitos adversos. 1
  • Considere regimes que melhorem a adesão, tolerabilidade ou ambos. 1

Monitoramento Após a Troca

  • Avalie a carga viral 4-6 semanas após iniciar o novo esquema para avaliar resposta inicial e adesão. 6
  • A supressão virológica deve ocorrer dentro de 24 semanas. 6
  • Repita o teste de resistência se houver falha virológica persistente com o novo esquema. 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Virological Failure Definition

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Guideline

HIV Treatment Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

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