How do I request HIV‑1 genotypic resistance testing (reverse‑transcriptase, protease, and integrase) for a patient on tenofovir, lamivudine, and dolutegravir with confirmed virologic failure (two consecutive HIV‑RNA ≈600 copies/mL)?

Como Solicitar a Genotipagem para Falha Virológica em Regime com Dolutegravir

Solicite a Genotipagem Imediatamente Enquanto o Paciente Ainda Está em Uso do Regime Atual

A genotipagem de resistência do HIV-1 (transcriptase reversa, protease e integrase) deve ser solicitada enquanto o paciente permanece em uso de tenofovir, lamivudina e dolutegravir, ou no máximo até 4 semanas após a interrupção do tratamento. 1

Confirmação da Falha Virológica Antes da Genotipagem

Antes de solicitar a genotipagem, é essencial confirmar que se trata de falha virológica verdadeira:

• Repita a carga viral em 2–4 semanas para confirmar que a viremia persiste acima de 200 cópias/mL em duas medições consecutivas. 1, 2
• Uma única medição de 600 cópias/mL não define falha virológica; "blips" transitórios entre 20–200 cópias/mL são comuns e não indicam falha verdadeira. 2, 3
• A falha virológica é definida como HIV-RNA > 200 cópias/mL em duas medições consecutivas, não em um único teste. 1, 2, 3

Avaliação de Adesão Concomitante

Enquanto aguarda a confirmação laboratorial:

• Realize avaliação detalhada de adesão: horários de tomada, doses perdidas, uso de antiácidos, suplementos de cálcio ou ferro que reduzem a absorção de dolutegravir. 2
• Revise todas as interações medicamentosas que possam comprometer os níveis plasmáticos de dolutegravir. 2

Especificações Técnicas do Pedido de Genotipagem

Ao solicitar o exame, especifique:

• Genotipagem completa do HIV-1 incluindo:

  • Região da transcriptase reversa (RT)
  • Região da protease (PR)
  • Região da integrase (IN) – essencial para avaliar resistência ao dolutegravir 1

• Solicite enquanto o paciente está em uso do regime atual, pois mutações arquivadas podem reverter e tornar-se indetectáveis após a interrupção. 1, 2

Janela Temporal Crítica

• Ideal: solicitar enquanto o paciente ainda está tomando o regime que está falha. 1
• Aceitável: até 4 semanas após a interrupção do tratamento antirretroviral. 1
• Não recomendado: após > 4 semanas de interrupção, pois as mutações de resistência podem não ser detectadas. 2

Revisão de Testes de Resistência Prévios

• Revise todos os resultados de genotipagem anteriores antes de qualquer mudança de regime, pois mutações prévias podem influenciar a escolha do próximo esquema mesmo que não sejam detectadas no teste atual. 1, 4

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca modifique o regime baseado em uma única carga viral elevada; blips transitórios são comuns e não indicam falha verdadeira. 2
• Não solicite genotipagem após > 4 semanas sem tratamento, pois mutações arquivadas podem reverter e tornar-se indetectáveis. 2
• Não adicione apenas um único agente ativo a um regime em falha enquanto aguarda o resultado da genotipagem; esta prática é contraindicada e acelera o desenvolvimento de resistência. 1, 2
• Não interrompa o tenofovir em pacientes coinfectados com hepatite B sem terapia alternativa ativa contra HBV, para evitar reativação hepática grave. 2

Conduta Após Receber o Resultado da Genotipagem

Se Resistência ao Dolutegravir for Confirmada:

• Mude para inibidor de protease potencializado (IP/r) + 2 NRTIs, garantindo que pelo menos um NRTI seja ativo conforme o genótipo. 1, 2
• Opções aceitáveis de IP/r incluem darunavir/ritonavir ou atazanavir/ritonavir. 2
• Se houver resistência cruzada a raltegravir ou elvitegravir, considere dolutegravir em dose dobrada (50 mg duas vezes ao dia) junto com pelo menos um outro agente completamente ativo. 1, 2

Se Resistência ao Dolutegravir NÃO for Detectada:

• A falha na ausência de mutações de dolutegravir é mais frequentemente devido a problemas de adesão; portanto, continue o dolutegravir e forneça suporte intensivo de adesão. 2
• Considere substituir tenofovir/lamivudina por outros NRTIs que sejam ativos de acordo com o perfil de resistência. 2

Resistência Multiclasse (NRTI + NNRTI + INSTI):

• Construa o próximo regime usando agentes de novas classes de drogas, como fostemsavir (inibidor de ligação) ou ibalizumab (inibidor pós-ligação), combinados com pelo menos um medicamento adicional ativo. 1, 2