Tratamento da Insuficiência Mitral Secundária
A terapia medicamentosa otimizada guiada por diretrizes (GDMT) é a pedra angular do tratamento da insuficiência mitral secundária, seguida por reparo transcateter borda-a-borda (TEER) com MitraClip em pacientes cuidadosamente selecionados que permanecem sintomáticos apesar da terapia médica otimizada. 1, 2
Abordagem Terapêutica Algorítmica
Primeira Linha: Otimização Médica Obrigatória
A GDMT é mandatória como primeiro passo para todos os pacientes com insuficiência mitral secundária, pois a gravidade é dinâmica e muda com condições de carga, pressão arterial, estado volêmico e frequência cardíaca 2, 3
A terapia medicamentosa otimizada demonstrou reduzir a gravidade da regurgitação mitral em 40-45% dos pacientes 3
Componentes essenciais da GDMT incluem:
Segunda Linha: Terapia de Ressincronização Cardíaca
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) deve ser realizada se indicada para insuficiência cardíaca em pacientes que atendem aos critérios das diretrizes (Classe I, Nível A) 4
A TRC demonstrou reduzir significativamente a gravidade da regurgitação mitral 3
Terceira Linha: Manejo do Ritmo
- A busca pelo ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial demonstrou reduzir significativamente a gravidade da regurgitação mitral 3
Quarta Linha: Intervenção Valvar Transcateter
Critérios para TEER (MitraClip):
- Pacientes que permanecem sintomáticos apesar da GDMT otimizada 2
- FEVE entre 20-50% 2
- Alto risco cirúrgico ou inoperáveis 2
- Regurgitação mitral "desproporcional": EROA ≥0.3-0.4 cm² com volumes ventriculares relativamente menores (VDFVE 160-200 ml) 5
Benefícios do TEER em pacientes selecionados:
- Número necessário para tratar de 3.1 para reduzir hospitalização por insuficiência cardíaca 3
- Número necessário para tratar de 5.9 para reduzir mortalidade por todas as causas 3
- Redução dramática de desfechos clínicos e ecocardiográficos demonstrada no estudo COAPT 1, 6
Opção Cirúrgica
Cirurgia mitral é indicada em:
- Pacientes com IM secundária grave submetidos à revascularização miocárdica (CABG) com FEVE >30% (Classe I, Nível C) 4
- Reparo valvar mitral é preferível à substituição na maioria dos casos, tipicamente com anel de anuloplastia rígido subdimensionado 4
- Para FEVE ≤30%, a cirurgia mitral pode ser considerada com CABG (Classe IIb, Nível C) 4
Nuances Críticas na Seleção de Pacientes
Conceito de IM Proporcional vs. Desproporcional
A estrutura conceitual que reconcilia os resultados discordantes dos estudos MITRA-FR e COAPT é fundamental 5:
- IM Proporcional: EROA ≈0.3 cm² com VDFVE 220-250 ml - responde melhor à terapia médica e dispositivos que reduzem o volume ventricular 5
- IM Desproporcional: EROA 0.3-0.4 cm² com VDFVE apenas 160-200 ml - beneficia-se preferencialmente de intervenções na válvula mitral 5
Armadilhas Comuns a Evitar
Nunca considerar intervenção valvar antes de otimizar a terapia médica, pois a gravidade pode diminuir substancialmente com o manejo adequado da insuficiência cardíaca 7, 2
Não atrasar a referência ao Heart Team em pacientes que permanecem sintomáticos com IM moderada-grave apesar da GDMT otimizada, TRC (se indicada) e manejo da fibrilação atrial 3
Reconhecer que a IM secundária é uma condição dinâmica - a quantificação ecocardiográfica durante o exercício pode ajudar a determinar a necessidade de cirurgia combinada 4
Protocolo de Seguimento
- Para IM moderada: avaliação clínica a cada 6-12 meses com ecocardiografia anual 7, 2
- Para IM grave: avaliação clínica a cada 6 meses com ecocardiografia anual 7, 2
Abordagem Proativa Recomendada
A Sociedade Britânica de Cardiologia advoga uma abordagem proativa para retardar o rápido acúmulo de morbidade e mortalidade 3:
- Otimização médica acelerada
- Manejo da fibrilação atrial se presente
- TRC se indicada
- Referência rápida ao Heart Team para consideração de intervenção valvar mitral em pacientes com sintomas persistentes e IM pelo menos moderada-grave 3