In a patient with Graves disease diagnosed one month ago who discontinued methimazole due to hepatocellular injury (ALT 511 U/L, AST 262 U/L) and now has a low‑normal free T4 (0.95 µg/dL, upper limit of normal 1.68) while being managed with a beta‑blocker and possibly inorganic iodine, is it appropriate to proceed with definitive radioactive iodine (I‑131) therapy now?

Yodo Radioactivo en Enfermedad de Graves con T4 Libre Bajo-Normal

En este momento NO es apropiado proceder con yodo radioactivo (I-131); la paciente requiere primero normalización completa de la función tiroidea y estabilización clínica antes de considerar terapia definitiva.

Evaluación del Estado Tiroideo Actual

La T4 libre de 0.95 µg/dL (con límite superior normal de 1.68) representa un estado bajo-normal que indica:

• Control inadecuado del hipertiroidismo: Aunque la T4 libre está dentro del rango normal, en el contexto de enfermedad de Graves diagnosticada hace solo un mes y metimazol descontinuado por hepatotoxicidad, este valor probablemente refleja un estado de transición más que un control estable 1.

• Riesgo de tormenta tiroidea post-I-131: La administración de yodo radioactivo causa destrucción celular tiroidea con liberación masiva de hormonas preformadas. En pacientes con reservas hormonales significativas (como en Graves reciente), esto puede precipitar una crisis tirotóxica 1, 2.

Protocolo de Preparación Pre-I-131

Paso 1: Normalización Hormonal Completa (4-8 semanas)

Continuar manejo con yodo inorgánico:

• El yodo inorgánico (solución saturada de yoduro de potasio o solución de Lugol 5%) puede controlar efectivamente la enfermedad de Graves durante períodos prolongados, con 71% de pacientes manteniendo niveles hormonales normales en series recientes 3.

• Dosis típicas: 60-750 mg/día, con duración de tratamiento promedio de 134 días en pacientes que no toleran tionamidas 3.

• Ventaja crítica: El yodo tiene un perfil de seguridad más favorable que las tionamidas y puede servir como terapia puente hacia tratamiento definitivo 3, 2.

Paso 2: Monitoreo Bioquímico Riguroso

Antes de proceder con I-131, confirmar:

• T4 libre en rango medio-alto del normal (idealmente >1.2 µg/dL en este caso)
• TSH suprimido pero estable
• T3 libre también normalizada (debe medirse si no se ha hecho)
• Función hepática recuperada (ALT/AST normalizadas)

Frecuencia de monitoreo: Cada 2-4 semanas hasta estabilización 3.

Paso 3: Manejo del Betabloqueador

• Mantener betabloqueador (propranolol 40-80 mg cada 6-8 horas o equivalente) para control sintomático durante todo el período de preparación 2.

• No suspender hasta después de la terapia con I-131 y confirmación de eutiroidismo 2.

Momento Óptimo para I-131

Proceder con yodo radioactivo cuando:

1. Función tiroidea estable por al menos 4-6 semanas con T4 libre en rango medio-normal
2. Función hepática completamente recuperada (ALT/AST normales)
3. Estado clínico eutiroideo (frecuencia cardíaca <90 lpm en reposo, sin temblor, peso estable)
4. Suspensión de yodo inorgánico 7-10 días antes de I-131 para permitir captación adecuada 2

Consideraciones Especiales sobre el Yodo Inorgánico

Efecto del yodo en la captación de I-131:

• El yodo inorgánico debe suspenderse 7-10 días antes de la terapia con I-131 para evitar saturación tiroidea que reduciría la captación del radioisótopo 2.

• Durante este período de "ventana", el betabloqueador proporciona control sintomático mientras se permite recuperación de la captación 2.

Duración potencial del tratamiento con yodo:

• En pacientes con enfermedad leve (volumen tiroideo pequeño, TRAb bajo), el yodo puede mantener remisión completa o eutiroidismo prolongado 4.

• En su caso, con enfermedad diagnosticada hace solo un mes y hepatotoxicidad por metimazol, el yodo puede servir efectivamente como puente de 2-3 meses hacia I-131 3.

Riesgos de Proceder Prematuramente

Administrar I-131 en el estado actual conlleva:

• Exacerbación tirotóxica: La destrucción celular libera hormonas preformadas; con T4 libre ya bajo-normal y reservas glandulares probablemente significativas, el riesgo de elevación hormonal post-I-131 es sustancial 1.

• Tormenta tiroidea: Aunque rara, es una complicación potencialmente mortal que ocurre con mayor frecuencia cuando I-131 se administra sin preparación adecuada 2.

• Falla terapéutica: La captación subóptima por estado hormonal inestable puede resultar en dosis insuficiente y necesidad de retratamiento 5.

Algoritmo de Decisión

Estado actual: T4L 0.95 (bajo-normal), metimazol suspendido
                    ↓
         ¿Función hepática recuperada?
                    ↓
              Sí → Continuar
                    ↓
    Mantener: Yodo inorgánico + Betabloqueador
                    ↓
         Monitoreo cada 2-4 semanas
                    ↓
    ¿T4L estable en rango medio-alto × 4-6 semanas?
                    ↓
         Sí → Suspender yodo 7-10 días
                    ↓
         Confirmar captación adecuada
                    ↓
              Administrar I-131

Errores Comunes a Evitar

• No esperar normalización completa: Proceder con T4 libre bajo-normal aumenta riesgo de exacerbación post-I-131 1.

• Suspender yodo demasiado pronto: Esto puede causar rebote hipertiroideo antes de la terapia definitiva 3.

• No medir T3 libre: La T3 puede estar elevada incluso con T4 normal, indicando conversión periférica aumentada 1.

• Ignorar la función hepática: Aunque el yodo es seguro, debe confirmarse recuperación hepática completa antes de cualquier terapia definitiva 3.

En resumen: La paciente necesita 6-12 semanas adicionales de preparación con yodo inorgánico y betabloqueador, con monitoreo estrecho de función tiroidea y hepática, antes de ser candidata apropiada para yodo radioactivo.