Is adding tirzepatide (Mounjaro) to diazoxide (Proglycem) a better option than adding semaglutide (Wegovy) to diazoxide (Proglycem) for a 52‑year‑old patient with severe hypoglycemia who has responded well to six weeks of diazoxide therapy?

Mounjaro (tirzepatide) kombinert med Proglycem er ikke nødvendigvis bedre enn Wegovy (semaglutide) kombinert med Proglycem for denne pasienten med alvorlig hypoglykemi

For en 52 år gammel pasient med alvorlig hypoglykemi som har respondert godt på Proglycem (diazoksid) i 6 uker, er det ingen dokumentert fordel ved å legge til en GLP-1-basert behandling, og begge kombinasjoner mangler sikkerhetsdokumentasjon for denne spesifikke indikasjonen.

Kritisk vurdering av situasjonen

Proglycem (diazoksid) er primærbehandlingen

• Diazoksid er spesifikt godkjent for behandling av hypoglykemi fordi det hemmer insulinutskillelse og øker blodsukkeret – dette er den motsatte effekten av GLP-1-baserte medikamenter 1.
• Pasienten har allerede oppnådd "veldig gode resultater" på Proglycem alene etter 6 uker, noe som tyder på at hypoglykemien er under kontroll 1.

Hvorfor GLP-1-agonister er problematiske i denne konteksten

• Både tirzepatide og semaglutide øker insulinutskillelse på en glukoseavhengig måte – dette kan teoretisk motvirke diazoksidets hypoglykemibehandling 2, 3.
• GLP-1-agonister har minimal intrinsisk hypoglykemirisiko når de brukes alene, men kombinasjonen med andre insulinsekreterende midler øker risikoen betydelig 2, 3.
• Det finnes ingen publiserte studier som evaluerer sikkerheten eller effekten av å kombinere GLP-1-agonister med diazoksid hos pasienter med alvorlig hypoglykemi 4.

Hvis vekttap eller glykemisk kontroll er målet

Når tirzepatide kan være overlegen semaglutide

• Tirzepatide 15 mg ukentlig oppnår 20,9 % vekttap ved 72 uker sammenlignet med semaglutides 14,9 % ved 68 uker – en absolutt forskjell på 6 % 4, 2.
• Tirzepatide gir større HbA1c-reduksjon (−2,24 % til −2,30 %) sammenlignet med semaglutide 1 mg (−1,86 %), med behandlingsforskjell på −0,39 til −0,45 prosentpoeng 2.
• Tirzepatide 10 og 15 mg viser signifikant større gjennomsnittlig prosentvekttap enn semaglutide 2,4 mg (gjennomsnittlig forskjell: 10 mg: 2,57 %; 15 mg: 4,79 %) 5.

Når semaglutide kan være foretrukket

• Semaglutide 2,4 mg har dokumentert kardiovaskulær beskyttelse med 20 % reduksjon i kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller slag (HR 0,80) hos pasienter med etablert kardiovaskulær sykdom 4.
• Semaglutide har lengre sikkerhetsdokumentasjon og er noe rimeligere (ca. $1.619 per 30-dagers forsyning vs. $1.272 for tirzepatide) 4, 6.

Bivirkningsprofil – ingen vesentlig forskjell

• Gastrointestinale bivirkninger er sammenlignbare: kvalme (17–22 % for tirzepatide vs. 18–40 % for semaglutide), diaré (13–16 % vs. 12 %), oppkast (6–10 % vs. 8–16 %) 4, 2.
• Hypoglykemirisiko ved monoterapi er minimal for begge (tirzepatide: 0,2–1,7 %; semaglutide: 0,4 %), men øker når kombinert med insulin eller sulfonylurinstoffer 4, 2.
• Alvorlige bivirkninger (pankreatitt, galleblæresykdom) forekommer hos begge, uten klar forskjell 4, 2.

Kontraindikasjoner som gjelder begge

• Absolutt kontraindikasjon: personlig eller familiær historie med medullær thyreoideakarsinom eller multippel endokrin neoplasi type 2 (MEN 2) 4, 2.
• Relativ forsiktighet: tidligere pankreatitt (årsakssammenheng ikke definitivt etablert) 4.

Klinisk anbefaling for denne pasienten

Primærstrategi

1. Fortsett Proglycem alene siden pasienten har oppnådd "veldig gode resultater" etter 6 uker – det er ingen dokumentert grunn til å legge til GLP-1-behandling for hypoglykemi 1.
2. Hvis vekttap eller glykemisk kontroll er nødvendig, må man først verifisere at hypoglykemien er stabil før man vurderer tillegg av GLP-1-agonist 1.

Hvis GLP-1-agonist må legges til

• Velg tirzepatide hvis maksimal vekttap er prioritet (20,9 % vs. 14,9 %) 4, 2, 5.
• Velg semaglutide 2,4 mg hvis pasienten har etablert kardiovaskulær sykdom (dokumentert 20 % MACE-reduksjon) 4.
• Start med laveste dose (tirzepatide 5 mg eller semaglutide 0,25 mg) og titrer langsomt over 16–20 uker for å minimere gastrointestinale bivirkninger 4, 2.
• Overvåk blodsukker nøye de første 4 ukene for å oppdage tidlig hypoglykemi, spesielt hvis Proglycem-dosen må justeres 1, 7.

Vanlige fallgruver å unngå

• Ikke kombiner GLP-1-agonister med DPP-4-hemmere (f.eks. sitagliptin) – dette gir ingen tilleggsfordel og øker bivirkningsbyrden 8.
• Ikke anta at tirzepatide er universelt overlegen – semaglutides kardiovaskulære beskyttelse er avgjørende hos høyrisikopasienter 4.
• Ikke ignorer at begge medikamenter kan forsinke gastrisk tømming, noe som kan påvirke absorpsjonen av Proglycem og andre orale medikamenter 4, 7.

Konklusjon

Det er ingen dokumentert fordel ved å legge til verken tirzepatide eller semaglutide til Proglycem hos en pasient med alvorlig hypoglykemi som allerede responderer godt. Hvis tillegg av GLP-1-agonist er nødvendig av andre grunner (vekttap, diabetes), velg tirzepatide for maksimal vekttap (6 % mer enn semaglutide) eller semaglutide for kardiovaskulær beskyttelse, men overvåk hypoglykemirisiko nøye 4, 2, 5.