A patient with epigastric pain that worsens on an empty stomach, improves after eating, has belching, foul breath, once‑daily bowel movements, normal blood pressure, no past medical history, ultrasound showing erosive gastritis and delayed gastric emptying—what is the most likely diagnosis and appropriate initial management?

Эрозивті гастрит және баяу моторикасы бар науқастың диагнозы және бастапқы емі

Бұл науқас эрозивті гастритпен және баяу желудок моторикасымен (гастропарез) ауырады; дереу протон сорғы ингибиторын (омепразол 40 мг күніне бір рет тамақтан 30-60 минут бұрын) бастау және Helicobacter pylori тестін жүргізу қажет. 1, 2

Клиникалық диагноз негіздемесі

Науқастың симптомдары классикалық эрозивті гастрит пен гастропарездің үйлесімін көрсетеді:

• Аш қарында ауыру және тамақтан кейін жақсару – бұл ұлпа гастритінің немесе ұлпа ауруының типтік белгісі 1, 2
• Кекіру және одан кейін жеңілдеу – желудок моторикасының бұзылуын және газдың жиналуын көрсетеді 3
• Ауыздан жағымсыз иіс – созылмалы гастриттің және баяу желудок босатылуының салдары 3
• УДЗ-да эрозивті гастриттің эхо белгілері және баяу моторика – диагнозды растайды 1, 4

Дереу жүргізілетін зертханалық тексерулер

Келесі талдауларды бірден тапсырыңыз:

• Толық қан талдауы (ТҚТ) – анемияны анықтау үшін, бұл эндоскопияны талап ететін қауіпті белгі 1, 2
• Helicobacter pylori тесті (¹³C-уреа демалыс тесті немесе нәжіс антигені) – серология ұсынылмайды 1, 2
• Биохимиялық талдау – бауыр функциясы, бүйрек функциясы, глюкоза деңгейі 1, 2
• Липаза деңгейі – жедел панкреатитті жоққа шығару үшін 2

Эндоскопиялық бағалау көрсеткіштері

Бұл науқаста эндоскопия қажет емес, өйткені:

• Жасы 55 жастан төмен және қауіпті белгілер жоқ (салмақ жоғалту, анемия, дисфагия, қайталанатын құсу) 1, 2
• УДЗ-да эрозивті гастрит расталған 1
• Симптомдар типтік және қауіпті емес 5, 1

Алайда, келесі жағдайларда эндоскопия қажет болады:

• ТҚТ-да анемия анықталса 1, 2
• 4-8 апта толық дозалы ПСИ терапиясынан кейін симптомдар сақталса 1, 2
• Жаңа қауіпті белгілер пайда болса (салмақ жоғалту, құсу, қан құсу) 1, 2

Бастапқы фармакологиялық ем

Протон сорғы ингибиторы (ПСИ) терапиясы

Омепразол 40 мг күніне бір рет тамақтан 30-60 минут бұрын 4-8 апта бойы 1, 2

• Толық дозалы ПСИ терапиясы ұлпа ауруларының 80-90% жазылуын қамтамасыз етеді 1, 2
• Эрозивті гастриттің 70-80% жағдайларында тиімді 1, 2

H. pylori эрадикациясы (егер тест оң болса)

Стандартты эрадикация режимін бастаңыз:

• Кларитромицинге негізделген үштік терапия немесе висмутқа негізделген төрттік терапия 1, 2
• Эрадикация ұлпа ауруына байланысты өлім қаупін азайтады 1, 6

Прокинетикалық терапия (баяу моторика үшін)

Гастропарез симптомдары үшін прокинетикалық агенттерді қарастырыңыз:

• Метоклопрамид немесе домперидон желудок босатылуын жақсартады 3, 7
• Жүректің ЭКГ-сын алдын ала тексеріңіз (QTc ұзаруы қаупі) 1

Өмір салты және диеталық өзгерістер

Тамақтану ұсыныстары

• Кішкентай, жиі тамақтану – күніне 5-6 рет, үлкен порциялардан аулақ болыңыз 2
• Майлы тағамдарды, кофені, цитрус жемістерін шектеңіз – бұлар симптомдарды нашарлатады 1, 2
• Ұйқыдан 3 сағат бұрын тамақтанбаңыз – түнгі рефлюксті азайтады 1, 2
• Тамақтан кейін 2-3 сағат тік тұрыңыз – гастроэзофагеальді рефлюксті азайтады 1

Дене салмағын басқару

• 5-10% салмақ жоғалту инсулин сезімталдығын жақсартады және рефлюкс симптомдарын азайтады 2
• Жоғары дене салмағы индексі гастроэзофагеальді рефлюксті нашарлатады 1

Төсек басын көтеру

• Төсек басын 6-8 дюймға көтеріңіз – түнгі симптомдарды азайтады 1, 2

Бақылау және қайта бағалау

2-4 аптадан кейін клиникалық қайта бағалау

Келесілерді бағалаңыз:

• ПСИ терапиясына және диеталық өзгерістерге симптоматикалық жауап 2
• H. pylori тестінің нәтижелері және эрадикация қажеттілігі 2
• Зертханалық параметрлер (ТҚТ, биохимия, липаза) 2

8 аптадан кейін симптомдар сақталса

• Гастроэнтерологқа жіберіңіз 2
• Қайталанатын эндоскопияны қарастырыңыз 1, 2
• Нейромодуляторларды немесе мінез-құлық терапиясын қарастырыңыз 2

Қауіпті белгілер – дереу қайта бағалау қажет

Келесі симптомдар пайда болса, дереу эндоскопия жүргізіңіз:

• Қан құсу немесе кофе түсті құсу 1, 2
• Мелена немесе қара нәжіс 1, 2
• Дене салмағының 5%-дан астам жоғалуы 1, 6
• Жаңа дисфагия немесе одинофагия 1, 6
• Стандартты анальгетиктермен басылмайтын қатты ауыру 1

Жалпы қателіктер мен ескертулер

• НПҚД-ны (ибупрофен, диклофенак) қолданбаңыз – олар эрозивті гастритті нашарлатады және қан кету қаупін арттырады 2
• Жасына қарамастан, қауіпті белгілер болса эндоскопияны кешіктірмеңіз – бұл қатерлі ісікті өткізіп алу қаупін тудырады 1, 6
• Қайталанатын құсуды функционалды диспепсияға жатқызбаңыз – бұл органикалық ауруды көрсететін қауіпті белгі 5, 1
• H. pylori серологиясын қолданбаңыз – тек ¹³C-уреа демалыс тесті немесе нәжіс антигені дәл 1, 2