Antiagregación y Anticoagulación en Isquemia Crítica
Manejo a Largo Plazo de Isquemia Crítica Crónica
Para pacientes con isquemia crítica crónica de extremidades, se debe administrar monoterapia antiplaquetaria con aspirina 75-100 mg diarios O clopidogrel 75 mg diarios de forma indefinida, sin anticoagulación rutinaria. 1
Terapia Antiplaquetaria Estándar
La monoterapia antiplaquetaria (aspirina 75-100 mg diarios o clopidogrel 75 mg diarios) está recomendada con evidencia de alta calidad (Grado 1A) para prevención secundaria cardiovascular en todos los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática 1
No se recomienda la terapia antiplaquetaria dual (aspirina más clopidogrel) de forma rutinaria debido al incremento del riesgo de sangrado sin beneficio comprobado (Grado 2B) 1
La anticoagulación con warfarina más aspirina está contraindicada en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática (Grado 1B) 1
Terapias Adicionales para Síntomas Refractarios
Para pacientes con isquemia crítica y dolor en reposo que no son candidatos a revascularización, se sugiere agregar prostanoides a la terapia antiplaquetaria previamente recomendada (Grado 2C) 1
Los prostanoides mejoraron el dolor en reposo y la cicatrización de úlceras (77 y 136 pacientes por cada 1,000 tratados, respectivamente), pero no redujeron significativamente las amputaciones ni la mortalidad 1
Advertencia importante: El 75% de los pacientes experimentan efectos adversos con prostanoides (cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, rubor facial) comparado con 31% en controles 1
Manejo Agudo de Isquemia Arterial Aguda
Todos los pacientes con isquemia arterial aguda requieren anticoagulación terapéutica inmediata con heparina no fraccionada en bolo de 60 U/kg (máximo 4000 U) seguido de infusión continua a 12 U/kg/hora (máximo 1000 U/hora), manteniendo aPTT 1.5-2.0 veces el control. 2, 3
Combinación con Antiplaquetarios Durante la Fase Aguda
Los pacientes que ya reciben terapia antiplaquetaria deben continuar su aspirina (75-100 mg diarios) o clopidogrel (75 mg diarios) sin interrupción al iniciar heparina 2
Los pacientes sin terapia antiplaquetaria previa deben iniciar aspirina 75-100 mg diarios junto con la anticoagulación con heparina 2
No se debe agregar un segundo antiplaquetario en pacientes que ya toman uno; mantener monoterapia antiplaquetaria 2
Justificación de la Terapia Combinada
La anticoagulación previene la propagación del trombo y embolismo adicional, mientras que la terapia antiplaquetaria aborda el proceso aterosclerótico subyacente 2
La terapia antiplaquetaria reduce eventos cardiovasculares adversos mayores en todos los pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática, incluyendo aquellos con isquemia aguda 2
Monitoreo Crítico
Monitorear recuento plaquetario diariamente para detectar trombocitopenia inducida por heparina, que paradójicamente puede empeorar la isquemia 2
Los hematomas de herida son la complicación hemorrágica más común al combinar anticoagulación con terapia antiplaquetaria en el contexto perioperatorio 2
Revascularización y Manejo Definitivo
Para isquemia aguda, el American College of Chest Physicians recomienda cirugía sobre trombólisis arterial periférica (Grado 1B) 1
La trombólisis dirigida por catéter combinada con trombectomía mecánica logra tasas de amputación a 6 meses menores del 10% en extremidades viables pero amenazadas 3
La revascularización quirúrgica inmediata es obligatoria para pacientes con isquemia profunda o déficits motores que no toleran el tiempo necesario para trombólisis 3
Duración de la Terapia
Mantener la terapia antiplaquetaria indefinidamente para reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo 2
Después del manejo agudo, transicionar a monoterapia antiplaquetaria como régimen estándar a largo plazo 2
La anticoagulación con heparina es de corto plazo durante la fase aguda; no hay indicación para anticoagulación crónica en isquemia crítica sin otra indicación específica 1