What alternative treatments are available for unstable bradycardia when dopamine and epinephrine are unavailable?

Soporte Alternativo para Bradicardia Inestable sin Dopamina ni Adrenalina

Si no dispones de dopamina ni adrenalina, tu mejor opción es el marcapasos transcutáneo inmediato después de atropina, y si no está disponible, considera noradrenalina (0.1–0.5 µg/kg/min) o glucagón (especialmente en pacientes con betabloqueo). 1

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

Primera Línea: Atropina (Siempre Primero)

• Administra atropina 0.5–1 mg IV en bolo inmediatamente al identificar bradicardia sintomática (hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda o shock). 1, 2

• Repite cada 3–5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg. 1, 2

• Evita dosis menores de 0.5 mg porque pueden empeorar paradójicamente la bradicardia por efecto parasimpaticomimético. 1, 2, 3, 4

• La atropina es efectiva para:

  • Bradicardia sinusal
  • Bloqueo AV de primer grado
  • Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
  • Bradicardia mediada por tono vagal 1, 2

• La atropina NO funciona y puede ser dañina en:

  • Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II)
  • Bloqueo AV de tercer grado con QRS ancho
  • Bloqueos infranodales 1, 2, 4

Segunda Línea: Marcapasos Transcutáneo (TCP)

• Inicia TCP inmediatamente si la atropina falla en pacientes hemodinámicamente inestables—no demores el marcapasos mientras administras dosis adicionales de atropina. 1, 2

• El TCP es una recomendación Clase IIa de la American Heart Association para bradicardia inestable que no responde a atropina. 1, 5

• Coloca los parches profilácticamente en pacientes de alto riesgo (ancianos, cardiopatía conocida, hipoxia severa) antes de que empeoren. 1

• Requiere sedación/analgesia en pacientes conscientes debido al dolor. 1

Tercera Línea: Alternativas Farmacológicas Cuando No Hay Dopamina/Adrenalina

Opción A: Noradrenalina (Norepinefrina)

• Noradrenalina puede considerarse una alternativa razonable cuando dopamina o adrenalina no están disponibles, aunque no es un agente de primera línea en las guías ACLS 2015. 1

• Dosis sugerida: infusión IV de 0.1–0.5 µg/kg/min, titulando según respuesta hemodinámica con monitoreo estrecho de frecuencia cardíaca y presión arterial cada 2–5 minutos. 1

• Ventaja: proporciona efectos cronotrópicos y vasopresores combinados, útil en bradicardia con hipotensión severa. 1

• Limitación: la evidencia que respalda noradrenalina para bradicardia es limitada comparada con dopamina o adrenalina. 1

Opción B: Glucagón (Especialmente en Betabloqueo)

• Glucagón es particularmente útil en bradicardia sintomática causada por betabloqueadores porque su actividad cardíaca no depende de receptores beta-adrenérgicos. 6

• Dosis: 3–5 mg IV en bolo, seguido de infusión de 3–5 mg/hora si es necesario. 6

• Tres casos reportados demostraron que glucagón revirtió bradicardia sintomática e hipotensión en pacientes con terapia de betabloqueadores, evitando la necesidad de tratamiento adicional. 6

• Mecanismo: el glucagón aumenta el AMPc intracelular independientemente de los receptores beta-adrenérgicos, proporcionando efectos inotrópicos y cronotrópicos. 6

Opción C: Teofilina/Aminofilina (Situaciones Especiales)

• Aminofilina 6 mg/kg en 100–200 mL IV durante 20–30 minutos está recomendada específicamente para bradicardia en lesión medular (shock neurogénico) cuando la atropina falla. 1

• También útil en pacientes post-trasplante cardíaco donde la atropina está contraindicada. 1

• Teofilina 100–200 mg IV lento (máximo 250 mg) puede restaurar la frecuencia sinusal. 1

• Los niveles terapéuticos a menudo se logran por debajo del rango usual de 10–20 mcg/mL en estas poblaciones. 1, 7

Consideraciones Críticas de Seguridad

Riesgos en Síndrome Coronario Agudo

• Todos los agentes cronotrópicos (atropina, noradrenalina, cualquier alternativa) pueden exacerbar isquemia miocárdica o aumentar el tamaño del infarto al incrementar el consumo de oxígeno miocárdico. 1

• Limita el aumento de frecuencia cardíaca a aproximadamente 60 lpm en pacientes con isquemia aguda. 1

Cuándo la Atropina Empeora las Cosas

• En bloqueos infranodales (Mobitz II, tercer grado con QRS ancho), la atropina puede precipitar paro ventricular—un caso reportó paro ventricular con postura de decorticación tras 600 µg de atropina en bloqueo 2:1. 4

• Si sospechas bloqueo infranodal, omite la atropina y ve directo al marcapasos transcutáneo. 1, 4

Poblaciones Especiales

• Pacientes con trasplante cardíaco: evita atropina (puede causar bloqueo AV de alto grado paradójico); usa adrenalina o aminofilina en su lugar. 1

• Shock neurogénico (lesión medular): la bradicardia suele ser refractaria a atropina; aminofilina o noradrenalina son más apropiadas. 1

• Pacientes exsanguinados: la adrenalina es preferible al isoproterenol por sus efectos alfa-adrenérgicos que mantienen la presión arterial; si no está disponible, considera noradrenalina. 8

Algoritmo Práctico en Entornos con Recursos Limitados

1. Administra atropina según protocolo completo (hasta 3 mg total). 1, 2

2. Inicia marcapasos transcutáneo inmediatamente si está disponible. 1, 2

3. Si el marcapasos no está disponible o es inefectivo y no tienes dopamina/adrenalina:

   • Primera opción: noradrenalina 0.1–0.5 µg/kg/min con titulación cuidadosa 1
   • Si hay betabloqueo: glucagón 3–5 mg IV en bolo 6
   • En shock neurogénico: aminofilina 6 mg/kg IV en 20–30 min 1

4. Organiza traslado urgente a un centro capaz de realizar marcapasos transvenoso definitivo si el paciente permanece sin respuesta. 1

Errores Comunes a Evitar

• No demores el marcapasos transcutáneo esperando múltiples dosis de atropina en pacientes inestables. 1, 2

• No uses atropina en bloqueos infranodales—identifica el tipo de bloqueo en el ECG antes de administrar. 1, 4

• No excedas 3 mg de atropina total—dosis mayores causan toxicidad anticolinérgica sin beneficio adicional. 1, 2, 3

• No trates bradicardia asintomática—incluso con FC < 40 lpm, si el paciente está estable, el tratamiento está contraindicado. 1