Insufficienza Vertebro-Basilare (IVB)
Approccio Diagnostico Iniziale
Per la valutazione dell'insufficienza vertebro-basilare, l'angio-TC di testa e collo con mezzo di contrasto rappresenta l'esame di imaging iniziale raccomandato, con una sensibilità del 100% nel rilevare la dissezione dell'arteria vertebrale, superiore all'angio-RM (77%) e all'ecografia Doppler (71%). 1, 2, 3
Presentazione Clinica da Riconoscere
L'IVB si caratterizza per un'interruzione transitoria del flusso ematico nella circolazione posteriore (vertebro-basilare), che irrora talami, cervelletto e tronco encefalico 1:
- Sospettare IVB in pazienti con vertigine ricorrente cronica associata a deficit neurologici del tronco encefalico 2, 3
- Sintomi tipici: vertigini, diplopia, intorpidimento periorale, visione offuscata, tinnito, atassia, deficit sensoriali bilaterali, sincope 1
- Durata degli attacchi: tipicamente meno di 30 minuti senza perdita dell'udito associata 2
- Nistagmo caratteristico: non si affatica e non è facilmente soppresso dalla fissazione dello sguardo, distinguendolo dalle cause periferiche 2
Eziologia da Considerare
- Causa più frequente: malattia aterosclerotica negli anziani 1
- Cause meno comuni: dissezione dell'arteria vertebrale, restringimento posizionale delle arterie vertebrali 1
- Elemento distintivo della dissezione: spesso accompagnata da cefalea o dolore cervicale nel contesto di trauma recente 1
Algoritmo di Imaging Raccomandato
Esame di Prima Linea
L'angio-TC di testa e collo con mezzo di contrasto è l'indagine iniziale ottimale 2, 3:
- Valuta il decorso e il calibro luminale delle arterie vertebrali e basilare 1
- Rileva difetti di riempimento luminale: trombo, embolo, placca aterosclerotica, flap di dissezione, web vascolare 1
- Copertura anatomica essenziale: l'intera arteria vertebrale dall'origine nei vasi dell'arco aortico fino all'arteria basilare 1
- Sensibilità superiore: 100% per la dissezione dell'arteria vertebrale confermata con angiografia convenzionale 1
Esame Alternativo (se angio-TC controindicata)
L'angio-RM di testa e collo senza e con mezzo di contrasto rappresenta l'alternativa 2, 3:
- Performance diagnostica elevata per la stenosi all'origine dell'arteria vertebrale: sensibilità 97%, specificità 98%, accuratezza 93% 1
- Limitazione: l'angio-RM non delinea in modo affidabile le origini delle arterie vertebrali 1
- Tecnica ottimale: l'angio-RM del collo è meglio eseguita con contrasto per migliore risoluzione spaziale e riduzione degli artefatti da flusso 1
Imaging Complementare per Infarti
La RM encefalo senza e con mezzo di contrasto è preziosa per rilevare infarti della fossa posteriore 2, 3:
- Sensibilità superiore alla TC per il rilevamento di infarti della fossa posteriore 1
- Valore aggiunto: l'enhancement della parete vasale nella stenosi dell'arteria basilare correla con il rischio di infarto successivo 2, 3
- Sequenze utili: arterial-spin labeling può valutare parametri di perfusione correlati alla gravità della stenosi vertebro-basilare 3
TC Encefalo Senza Contrasto
- Utilità limitata ma può essere utile nella valutazione dell'IVB sospetta 1
- Inferiorità: la RM encefalo è più sensibile per il rilevamento di infarti della fossa posteriore 1
Angiografia Convenzionale
- Considerare in casi specifici per valutazione dinamica in tempo reale della pervietà vascolare in varie posizioni del collo 2
- Rimane lo standard di riferimento ma comporta rischi: reazioni allergiche, danno renale, lesione vascolare, complicanze nel sito di accesso 2
- Tipicamente richiesta prima della rivascolarizzazione per pazienti con ischemia cerebrale posteriore sintomatica 1
Insidie Comuni da Evitare
- Non omettere l'imaging dell'intera arteria vertebrale dall'origine alla giunzione basilare 2, 3
- Non fare eccessivo affidamento sui soli risultati dell'angio-RM 2, 3
- Attenzione: l'imaging della parete vasale può sovrastimare il grado di restringimento luminale 2, 3
- Non confondere con VPPB: il nistagmo nella VPPB si affatica, è soppresso dalla fissazione dello sguardo, e mancano segni neurologici aggiuntivi 2
Considerazioni Terapeutiche
Terapia Medica
Sebbene non esistano trial randomizzati specifici per l'IVB, la gestione medica dovrebbe seguire le linee guida per la malattia carotidea 1:
- Per sindromi ischemiche acute con evidenza angiografica di trombo nella porzione extracranica dell'arteria vertebrale: anticoagulazione generalmente raccomandata per almeno 3 mesi 1
- Terapia antiaggregante: aspirina ed warfarin dimostrati ugualmente efficaci dopo stroke ischemico non cardioembolico 1
- Ticlopidina: superiore all'aspirina per la prevenzione secondaria di eventi ischemici in pazienti con malattia sintomatica della circolazione posteriore 1
- Combinazione aspirina più dipiridamolo: stroke o TIA nel territorio vertebro-basilare si è verificato nel 5,7% rispetto al 10,8% con placebo 1
Rivascolarizzazione
- Rischio perioperatorio elevato: i pazienti con IVB hanno un rischio perioperatorio più alto dalle procedure di rivascolarizzazione rispetto a lesioni simili nella circolazione anteriore 1, 2
- Approccio endovascolare: ha dimostrato successo tecnico significativo con bassi tassi di mortalità e effetti avversi minori 4
- Evidenza limitata: poca evidenza da trial randomizzati che la gestione endovascolare sia superiore alla migliore terapia medica 1
- Complicanze riportate: per la ricostruzione dell'arteria vertebrale prossimale, tassi di complicanze precoci del 2,5-25% e mortalità perioperatoria dello 0-4% 1
Prognosi e Follow-up
Se l'interruzione del flusso ematico è pronunciata o prolungata, può risultare in infarto franco e disabilità permanente 1. La valutazione diagnostica ottimale è essenziale per guidare decisioni terapeutiche appropriate e prevenire esiti avversi.