Dawkowanie morfiny i lorazepamu w leczeniu duszności u pacjenta ze schyłkową niewydolnością serca
Morfina doustna – dawkowanie pierwszego rzutu
U pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca i opornymi objawami duszności należy rozpocząć leczenie od morfiny doustnej w dawce 2,5–5 mg co 4 godziny (lub 1–2,5 mg podskórnie co 4 godziny) u pacjentów dotychczas nieleczonych opioidami. 1
Algorytm dawkowania morfiny:
Pacjenci nieleczeni wcześniej opioidami: Rozpocznij od morfiny o natychmiastowym uwalnianiu 2,5–5 mg doustnie co 4 godziny w razie potrzeby, lub 1–2,5 mg podskórnie co 4 godziny 1, 2
Pacjenci już otrzymujący opioidy: Zwiększ regularną dawkę dobową o 1/6 (około 16–25%) lub dodaj 50% do dotychczasowej dawki 1
Przejście na preparat o przedłużonym uwalnianiu: Po ustaleniu skutecznej dawki można przejść na morfinę o przedłużonym uwalnianiu: 5 mg 2× dziennie lub 10 mg 1× dziennie 1
Titracja dawki: Jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, zwiększaj dawkę nie wcześniej niż po 7 dniach; 67% pacjentów odpowiada na 10 mg/dobę, 25% wymaga 20 mg/dobę, a 8% wymaga 30 mg/dobę 1
Maksymalna dawka: Do 30 mg morfiny doustnej na dobę (lub ekwiwalent innego opioidu) – dawka ta nie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością ani hospitalizacją 1
Kluczowe zastrzeżenia dotyczące morfiny:
Unikaj morfiny u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR <30 ml/min, stadium 4–5 przewlekłej choroby nerek), co jest częste w zaawansowanej niewydolności serca. 1 W takich przypadkach rozważ oksykodon lub fentanyl, które nie mają aktywnych metabolitów wydalanych przez nerki 1, 3
Morfina działa poprzez zmniejszenie nieprzyjemnego odczucia duszności, nie powodując klinicznie istotnej depresji oddechowej ani pogorszenia utlenowania przy prawidłowym dawkowaniu 1
Należy rutynowo stosować profilaktykę zaparć (leki przeczyszczające) 4
Początkowe nudności ustępują, ale zaparcia utrzymują się 1
Lorazepam – dawkowanie jako terapia uzupełniająca
Lorazepam należy dodać w dawce 0,5–1,0 mg doustnie lub podjęzykowo co 6–8 godzin, gdy morfina sama nie kontroluje wystarczająco duszności lub gdy duszność wiąże się z lękiem. 1, 5
Algorytm stosowania lorazepamu:
Wskazanie: Benzodiazepiny są zalecane jako terapia drugiego rzutu, gdy opioidy nie przynoszą wystarczającej ulgi lub gdy duszność współistnieje z lękiem 1, 5
Dawka początkowa: Lorazepam 0,5–1,0 mg doustnie lub podjęzykowo co 6–8 godzin w razie potrzeby 1, 5
Alternatywa: Midazolam 2,5–5 mg podskórnie co 4 godziny lub 10–30 mg/24h podskórnie w ciągłym wlewie 1
Mechanizm działania: Benzodiazepiny zmniejszają nieprzyjemne odczucie duszności i działają anksjolitycznie, szczególnie przydatne w zaawansowanych stadiach choroby i u pacjentów umierających 1
Ostrzeżenia dotyczące benzodiazepin:
Stosuj benzodiazepiny ostrożnie, ponieważ brak jest mocnych dowodów na ich skuteczność w niewydolności serca, a ich użycie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z wszystkich przyczyn w ciężkiej POChP oraz ryzykiem upadków. 1
Lorazepam jest preferowany u pacjentów z dusznością otrzymujących tlen, ponieważ zapewnia ulgę objawów bez istotnego zagrożenia dla funkcji oddechowej 5
Rozważ relaksację mięśni i jej potencjalny wpływ na nasilenie duszności, szczególnie u pacjentów z kacheksją i sarkopenią 1
Benzodiazepiny powinny być stosowane tylko wtedy, gdy opioidy same nie wystarczają, a nie jako monoterapia pierwszego rzutu 1
Schemat łączony: morfina + lorazepam
Optymalny schemat dla pacjenta ze schyłkową niewydolnością serca z opornymi objawami duszności to lorazepam 0,5–1 mg co 6–8 godzin w połączeniu z morfiną w małej dawce (2,5–5 mg doustnie lub 1–2,5 mg podskórnie co 4 godziny w razie potrzeby). 5
Postępowanie niefarmakologiczne (uzupełniające)
Wentylator ręczny skierowany na twarz pacjenta – randomizowane badania wykazują szybką redukcję odczucia duszności 5
Pozycja siedząca lub z uniesieniem górnej części ciała (pozycja "woźnicy") – ułatwia mechanikę przepony 1, 5
Chłodniejsza temperatura otoczenia – zmniejsza popęd wentylacyjny 5
Tlenoterapia tylko wtedy, gdy pacjent zgłasza subiektywną ulgę i ma udokumentowaną hipoksemię; tlen nie przynosi korzyści u pacjentów normoksemicznych 1, 5
Monitorowanie i bezpieczeństwo
Monitoruj częstość oddechów, wzorzec oddychania i poziom przytomności po rozpoczęciu terapii opioidowo-benzodiazepinowej 5
Oceniaj zgłaszane przez pacjenta nasilenie duszności i lęku za pomocą skal, aby ocenić skuteczność leczenia 5
Nie zmniejszaj dawki opioidu wyłącznie z powodu obniżonego ciśnienia krwi, częstości oddechów lub poziomu przytomności, gdy jest to konieczne do kontroli objawów 2
Utrzymuj saturację tlenu na poziomie docelowym (zazwyczaj 88–92% w przypadku ryzyka POChP, 94–98% w innych przypadkach) 5
Pułapki i szczególne sytuacje
Nie należy wstrzymywać odpowiedniej terapii opioidowej lub anksjolitycznej z powodu przesadnych obaw o depresję oddechową – prawidłowe dawkowanie jest bezpieczne. 1, 2
U pacjentów z GFR <30 ml/min: Unikaj morfiny; rozważ oksykodon lub fentanyl 1, 3
Nie stosuj tlenu jako głównego leczenia duszności u pacjentów bez hipoksemii – nie przynosi to korzyści objawowych 5
Dawki opioidów na duszność są zazwyczaj niższe niż te wymagane do leczenia bólu u pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami 2
Dane dotyczące niewydolności serca są ograniczone i częściowo sprzeczne, ale licencjonowana morfina o przedłużonym uwalnianiu (10 mg/dobę początkowa dawka) jest zatwierdzona w Australii do przewlekłej duszności w niewydolności serca 1
Jedno małe badanie pilotażowe (n=10) wykazało, że morfina 5 mg 4× dziennie zmniejszała duszność o 23 mm po 2 dniach u pacjentów z NYHA III/IV, ale powodowała sedację i zaparcia 6