Exames para Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa
Realize ileocolonoscopia completa com biópsias sistemáticas de pelo menos cinco locais (incluindo íleo terminal e reto) combinada com enterografia por ressonância magnética para estabelecer o diagnóstico e diferenciar as duas doenças. 1, 2
Avaliação Endoscópica (Exame Fundamental)
A ileocolonoscopia completa é imperativa para estabelecer o diagnóstico diferencial, mesmo que uma sigmoidoscopia inicial sugira retocolite ulcerativa. 1 Este é o exame mais importante porque permite visualização direta da mucosa e coleta de tecido para análise histológica, alcançando diagnóstico preciso em até 90% dos casos. 3
Protocolo de Biópsias
- Colete no mínimo duas biópsias de cinco locais diferentes, incluindo íleo terminal e reto, mesmo de áreas com aparência normal. 1, 2
- Biópsias de áreas não afetadas são essenciais para documentar histologicamente os segmentos preservados entre áreas inflamatórias, característica da doença de Crohn. 1
- Examine sistematicamente o íleo terminal e todos os segmentos colônicos com descrição detalhada das lesões (tipo, localização, profundidade, extensão). 1
Características Endoscópicas Diferenciais
- Retocolite ulcerativa: inflamação contínua começando no reto e estendendo-se proximalmente, envolvimento retal em >97% dos casos não tratados. 1
- Doença de Crohn: lesões descontínuas (skip lesions), poupança retal, estenoses, fístulas, doença perianal. 1, 2
Exames de Imagem (Obrigatórios)
Realize sistematicamente enterografia por ressonância magnética (ou enterografia por tomografia computadorizada) em todos os pacientes no diagnóstico para avaliar a extensão da doença, envolvimento do intestino delgado e descartar complicações. 1, 2
Justificativa
- Aproximadamente um terço dos pacientes com doença de Crohn tem envolvimento do intestino delgado que não é detectável pela colonoscopia. 1
- A enterografia por ressonância magnética é a modalidade de primeira linha preferida para avaliar doença do intestino delgado além do alcance endoscópico, sem exposição à radiação ionizante. 2
Alternativas de Imagem
- Ultrassonografia intestinal: sensibilidade de 85% e especificidade de 92% para detectar inflamação, comparável à enterografia por ressonância magnética para monitoramento, mas com menor sensibilidade para extensão total da doença (70% vs 80%). 2, 4, 5
- Enterografia por tomografia computadorizada: reserve para apresentações agudas ou quando ressonância magnética é contraindicada, devido à exposição cumulativa à radiação. 2
Exames Laboratoriais Iniciais
Realize avaliação laboratorial básica incluindo hemograma completo, proteína C-reativa, albumina, função hepática, estudos de ferro, função renal e vitamina B12. 6, 1, 7
Marcadores Inflamatórios
- Proteína C-reativa (PCR): correlaciona-se amplamente com gravidade clínica na retocolite ulcerativa, porém aproximadamente 20% dos pacientes com doença de Crohn ativa podem ter PCR normal. 1, 7
- Velocidade de hemossedimentação (VHS): marcador inflamatório alternativo. 7
Marcadores Fecais
- Calprotectina fecal: sensibilidade de 93% e especificidade de 96% para diagnosticar doença inflamatória intestinal em adultos, limiar ótimo de 100 μg/g. 1, 7
- Lactoferrina fecal: biomarcador alternativo. 1, 7
- Estes marcadores são úteis para selecionar pacientes para investigação diagnóstica, avaliar gravidade da doença e diagnosticar recidiva. 6
Avaliação de Deficiência de Ferro
- Ferritina sérica <30 μg/L indica deficiência de ferro em pacientes sem inflamação ativa. 7
- Ferritina sérica 30-100 μg/L com inflamação sugere quadro misto. 2, 7
- Ferritina >100 μg/L e saturação de transferrina <20% indica anemia de doença crônica em pacientes com evidência bioquímica de inflamação. 7
Investigação Microbiológica (Essencial)
Exclua causas infecciosas antes de finalizar o diagnóstico, pois estas podem mimetizar doença inflamatória intestinal. 6, 1, 7
Testes Obrigatórios
- Culturas de fezes para patógenos bacterianos comuns devem ser realizadas para excluir diarreia infecciosa. 2
- Teste para toxina de Clostridioides difficile é obrigatório na investigação de suspeita de doença inflamatória intestinal. 6, 2
- Teste microbiológico é recomendado em pacientes com recidiva de colite, incluindo infecção por C. difficile e citomegalovírus. 6
Marcadores Sorológicos (Valor Limitado)
Marcadores sorológicos (pANCA, ASCA) têm acurácia limitada e não devem ser utilizados isoladamente para diferenciar doença de Crohn de retocolite ulcerativa. 1, 2, 7
- pANCA: detectado em até 65% dos pacientes com retocolite ulcerativa e menos de 10% com doença de Crohn. 6
- ASCA: mais comum na doença de Crohn. 6
- Anticorpos antiglicanos e antimicrobianos (anti-OmpC, CBir1) fornecem valor diagnóstico adicional mínimo. 7
- Teste genético para polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs) associados à doença inflamatória intestinal não fornece certeza diagnóstica. 2, 7
Exames Adicionais em Casos Indeterminados
Em 5-15% dos casos, avaliação endoscópica e histológica não permite diferenciação entre doença de Crohn e retocolite ulcerativa. 1, 7
Cápsula Endoscópica
- Cápsula endoscópica do intestino delgado pode estabelecer diagnóstico definitivo demonstrando lesões de intestino delgado compatíveis com doença de Crohn em 17-70% dos pacientes com doença inflamatória intestinal não classificada. 1, 7
- Cápsula de patência ou imagem prévia é necessária para excluir estenoses devido ao risco de retenção. 2, 7
- Cápsula endoscópica negativa não exclui definitivamente diagnóstico futuro de doença de Crohn. 1, 7
Endoscopia Digestiva Alta
- Não é rotineiramente necessária, exceto quando o paciente apresenta sintomas gastrointestinais superiores. 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Colonoscopia normal isolada não deve excluir doença de Crohn; imagem transversal é essencial para avaliação abrangente. 7
- Não confie apenas em marcadores laboratoriais para diagnóstico, pois nenhum teste isolado é específico ou sensível o suficiente. 7
- PCR normal não exclui doença ativa, pois aproximadamente 20% dos pacientes com doença de Crohn ativa podem ter PCR normal. 7
- Falha em excluir causas infecciosas antes de fazer diagnóstico de doença inflamatória intestinal pode levar a tratamento inadequado. 7
- Biópsias inadequadas ou insuficientes frequentemente perdem o padrão de lesões descontínuas característico da doença de Crohn. 7
- Interpretar estudos de ferro sem considerar o impacto da inflamação pode levar a diagnóstico perdido de deficiência de ferro. 7
Características Histológicas Diferenciais
- Granulomas não criptolíticos estão ausentes na retocolite ulcerativa, mas presentes em 61-67% dos pacientes com doença de Crohn não tratados. 1, 7
- Abscessos de cripta são mais comuns na retocolite ulcerativa (41%) do que na doença de Crohn (19%). 1
- Retocolite ulcerativa: inflamação limitada à mucosa e ocasionalmente submucosa, infiltrado inflamatório difuso sem variações de intensidade. 1
- Doença de Crohn: inflamação transmural (afetando todas as camadas da parede intestinal), infiltrado inflamatório varia em intensidade dentro e entre biópsias. 1