Traitement de la tendinite de De Quervain
Le traitement de première ligne de la tendinite de De Quervain combine l'attelle de pouce en spica, les AINS (oraux ou topiques), et l'injection de corticostéroïdes dans la gaine tendineuse du premier compartiment dorsal, avec environ 80% des patients récupérant complètement en 3 à 6 mois avec cette approche conservatrice. 1
Approche thérapeutique initiale
Immobilisation et modification des activités
- Attelle de pouce en spica pour immobiliser le premier compartiment dorsal et mettre au repos les tendons affectés (abducteur du pouce long et court extenseur du pouce) 1, 2
- Maintenir un certain niveau d'activité pour prévenir l'atrophie musculaire tout en réduisant la charge répétitive sur le tendon endommagé 3
- Éviter l'immobilisation complète car elle conduit à l'atrophie musculaire et au déconditionnement 2, 3
Traitement pharmacologique
- AINS oraux ou topiques comme traitement de première ligne 1
- Les AINS topiques offrent un soulagement de la douleur comparable aux AINS oraux tout en évitant les risques d'hémorragie gastro-intestinale 2
- Application de glace pendant 10 minutes avec une serviette humide pour l'analgésie immédiate lors des épisodes de douleur aiguë 2, 3
- Application locale de chaleur peut fournir un soulagement symptomatique 1
Injection de corticostéroïdes
- L'injection de corticostéroïdes dans la gaine tendineuse du premier compartiment dorsal est généralement efficace et peut être plus efficace que les AINS oraux pour la douleur aiguë 2
- Guidage échographique recommandé pour améliorer la précision de l'injection 1, 2
- Maximum de 2 à 3 injections de corticostéroïdes recommandé 1
- PIÈGE CRITIQUE : Ne jamais injecter directement dans la substance du tendon, seulement dans la gaine tendineuse, car l'injection intra-tendineuse peut causer des effets délétères et prédisposer à la rupture 2, 3
- Les études montrent que 65% des patients sont asymptomatiques après la première injection à deux semaines, et 98,75% sont sans symptômes à 12 semaines avec 2-3 injections 4
Modalités physiques adjuvantes
Thérapies de première ligne
- Exercices de renforcement excentriques constituent la pierre angulaire du traitement et peuvent inverser les changements dégénératifs du tendon 2
- Ultrasons thérapeutiques peuvent diminuer la douleur et augmenter la synthèse de collagène, bien que les preuves de bénéfice constant soient faibles 1, 3
- La thérapie laser et les ultrasons thérapeutiques sont les thérapies physiques les plus utilisées et efficaces pour la ténosynovite de De Quervain 5
Thérapies de deuxième ligne
- Thérapie par ondes de choc extracorporelles (ESWT) apparaît sûre, non invasive et efficace mais coûteuse pour les tendinopathies chroniques 1, 2, 3
- L'ESWT peut être considérée comme option non invasive avant de procéder à la chirurgie 1
Évaluation pour échec du traitement conservateur
Facteurs prédictifs d'échec
- Le diabète sucré est un facteur indépendant significativement associé à l'échec du traitement conservateur et à la nécessité d'intervention chirurgicale 6
- L'indice de masse corporelle élevé, le doigt à ressaut et le syndrome du canal carpien sont également associés à l'échec du traitement conservateur 6
Considérations diagnostiques
- Si la douleur implique plusieurs tendons au-delà du premier compartiment dorsal, évaluer pour une arthrite rhumatismale ou inflammatoire systémique sous-jacente 2
- La pathologie sous-jacente est une tendinopathie dégénérative (tendinose) plutôt qu'une inflammation aiguë (tendinite), ce qui explique pourquoi les thérapies anti-inflammatoires seules s'avèrent souvent insuffisantes 2
Algorithme de traitement progressif
Première ligne (0-6 semaines) : Attelle de pouce en spica + AINS (oraux ou topiques) + modification des activités 1, 2
Deuxième ligne (2-4 semaines si échec) : Injection de corticostéroïdes guidée par échographie dans la gaine tendineuse + continuer l'attelle 1, 2
Troisième ligne (4-12 semaines) : Deuxième ou troisième injection de corticostéroïdes si nécessaire (maximum 2-3 injections) + thérapie physique avec exercices excentriques 1, 2
Quatrième ligne (après 3-6 mois d'échec conservateur) : Considérer ESWT pour les cas chroniques réfractaires 1, 2, 3
Chirurgie (après 3-6 mois d'échec conservateur) : Libération chirurgicale du premier compartiment dorsal réservée aux patients soigneusement sélectionnés 1, 2, 3
Pièges à éviter
- Ne pas injecter de corticostéroïdes directement dans la substance du tendon 2, 3
- Éviter les injections multiples de corticostéroïdes car elles peuvent affaiblir la structure du tendon malgré un soulagement à court terme 2
- Ne pas procéder à la chirurgie sans un essai adéquat de 3 à 6 mois de traitement conservateur 2, 3
- Éviter l'immobilisation complète prolongée 2, 3
- Ne pas étiqueter les cas chroniques comme "tendinite" alors qu'ils représentent une tendinopathie dégénérative ("tendinose") 1
Pronostic
- Environ 80% des patients récupèrent complètement en 3 à 6 mois avec le traitement conservateur 1
- La récupération fonctionnelle complète nécessite généralement 3 à 6 mois, la normalisation complète de la force du tendon dépassant souvent cette période 1
- Les patients diabétiques sont plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale et d'avoir des symptômes persistants ou récurrents 6