What is the recommended starting dose and titration of empagliflozin (SGLT2 inhibitor) in adults with type 2 diabetes mellitus, heart failure with reduced ejection fraction, or chronic kidney disease, including contraindications, precautions, and monitoring parameters?

Empagliflozina: Dosificación, Indicaciones y Consideraciones de Seguridad

Dosis Inicial Recomendada

Inicie empagliflozina a 10 mg una vez al día por vía oral para protección cardiovascular y renal, sin necesidad de titulación, en pacientes con diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. 1

• La dosis de 10 mg proporciona el beneficio cardioprotector completo sin requerir ajuste ascendente 1
• La dosis máxima es 25 mg una vez al día si se necesita control glucémico adicional, aunque no ofrece beneficio cardiovascular o renal sustancialmente mayor 2
• No se requiere titulación para las indicaciones de insuficiencia cardíaca o protección renal 1, 3

Requisitos de Función Renal para Inicio

Umbrales de TFGe según Indicación

Para protección cardiovascular y renal, empagliflozina puede iniciarse cuando la TFGe es ≥20 mL/min/1.73 m², basado en evidencia de los ensayos EMPEROR que demostraron eficacia y seguridad a estos niveles. 4

• TFGe ≥45 mL/min/1.73 m²: Sin restricciones; ambas dosis (10 mg y 25 mg) pueden usarse para control glucémico y protección cardiorrenal 1, 2
• TFGe 20-44 mL/min/1.73 m²: Empagliflozina 10 mg puede iniciarse o continuarse para protección cardiovascular y renal, aunque la eficacia hipoglucemiante está reducida 4, 2
• TFGe <20 mL/min/1.73 m²: No se recomienda el inicio, pero puede continuarse si ya está establecida hasta que se requiera diálisis 4, 2

Evidencia de Ensayos Clínicos

Los ensayos EMPEROR-Preserved y EMPEROR-Reduced incluyeron pacientes con TFGe >60 mL/min/1.73 m² en los criterios de inscripción, pero los análisis de subgrupos demostraron eficacia en pacientes con TFGe >20 mL/min/1.73 m² 4

Indicaciones Clínicas Específicas

Diabetes Tipo 2 con Enfermedad Renal Diabética

Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética, use empagliflozina cuando TFGe >20 mL/min/1.73 m² y UACR >200 mg/g de creatinina para reducir la progresión de ERC y eventos cardiovasculares. 4

• Este umbral representa un cambio respecto a recomendaciones previas que sugerían TFGe >25 mL/min/1.73 m² 4
• El beneficio se observa independientemente de los niveles de albúmina urinaria, aunque la evidencia más sólida existe con UACR >200 mg/g 4

Insuficiencia Cardíaca

Empagliflozina 10 mg una vez al día está indicada para insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (≤40%) o preservada (>40%), independientemente del estado diabético. 3, 5

• Reduce el riesgo del resultado primario (muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca) en 21-26% 5, 6
• El efecto es consistente en pacientes con y sin diabetes (HR 0.79 en diabéticos vs HR 0.78 en no diabéticos; Pinteracción=0.92) 5
• No requiere titulación y tiene mínimas interacciones medicamentosas 3

Ajustes de Medicación Concomitante

Reducción de Diuréticos

Considere reducir la dosis de diuréticos de asa en 50% en pacientes que reciben dosis altas al iniciar empagliflozina para prevenir hipotensión sintomática. 1

• Empagliflozina aumenta el volumen urinario de 24 horas en aproximadamente 535-545 mL cuando se combina con diuréticos de asa 7
• El aumento en la excreción fraccional de sodio es transitorio (presente al día 3, ausente a la semana 6) 7
• Evalúe el estado de volumen antes del inicio, especialmente en ancianos o pacientes con terapia diurética concurrente 1, 7

Ajuste de Insulina y Sulfonilureas

Reduzca la dosis de insulina aproximadamente 20% y reduzca o discontinúe las sulfonilureas al iniciar empagliflozina para prevenir hipoglucemia. 1

• El riesgo de hipoglucemia es bajo cuando se usa empagliflozina sola o con metformina 1
• No hubo aumento en el riesgo de eventos hipoglucémicos en pacientes con o sin diabetes en EMPEROR-Preserved 5

Inhibidores del SRAA

Continue los inhibidores de la ECA o ARA-II sin ajuste de dosis al iniciar empagliflozina; la combinación proporciona protección renal aditiva. 4, 1

Contraindicaciones Absolutas

• Historia de reacción de hipersensibilidad grave al inhibidor SGLT2 específico 1
• Insuficiencia renal grave, enfermedad renal terminal o diálisis (para indicación de control glucémico) 1
• Diabetes mellitus tipo 1 1

Precauciones Críticas de Seguridad

Cetoacidosis Diabética Euglucémica

Advierta a los pacientes sobre el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica, especialmente durante enfermedad aguda o cirugía, y aconseje la discontinuación temporal en estas situaciones. 1, 2

• Puede ocurrir incluso con niveles normales de glucosa en sangre 1
• Suspenda empagliflozina al menos 3 días antes de cirugía mayor o procedimientos que requieran ayuno prolongado 1, 2

Depleción de Volumen

Evalúe el estado de volumen antes de iniciar empagliflozina y corrija cualquier depleción; considere reducir diuréticos concurrentes en pacientes de alto riesgo. 1

• Los pacientes ancianos (≥75 años) y aquellos con diuréticos concurrentes tienen mayor riesgo 1
• Empagliflozina causa pérdida de peso leve sin reducción significativa de la presión arterial 3

Infecciones Micóticas Genitales

Aconseje a los pacientes sobre el riesgo aumentado de infecciones micóticas genitales y la importancia de la higiene genital adecuada. 1

• Ocurren en aproximadamente 6% de los pacientes versus 1% con placebo 1
• Evite el uso en individuos de alto riesgo con infecciones recurrentes 1

Parámetros de Monitoreo

Función Renal

Evalúe la TFGe antes del inicio y periódicamente después; una caída inicial de 2-5 mL/min/1.73 m² es esperada y reversible, no debe provocar la discontinuación. 4, 2

• Monitoree la TFGe 1-2 semanas después del inicio 2
• Aumente el monitoreo a cada 3-6 meses cuando la TFGe cae por debajo de 60 mL/min/1.73 m² 2
• La caída inicial de TFGe es hemodinámica, no indica lesión tubular 4

Control Glucémico

Monitoree la glucosa en sangre estrechamente durante las primeras 2-4 semanas, especialmente si continúan otros agentes hipoglucemiantes. 2

• La eficacia hipoglucemiante disminuye con la función renal decreciente, pero los beneficios cardiovasculares y renales se preservan 4, 2

Errores Comunes a Evitar

• No discontinúe empagliflozina cuando la TFGe cae por debajo de 45 mL/min/1.73 m²; los beneficios cardiovasculares y renales persisten 4, 1
• No suspenda el medicamento debido a la caída esperada de TFGe en las primeras 2-4 semanas 4
• No reduzca la dosis por debajo de 10 mg para indicaciones cardiovasculares o renales, incluso en niveles más bajos de TFGe 1, 2
• No espere el "control glucémico óptimo" antes de iniciar; los beneficios son independientes de la HbA1c basal 4

Reglas para Días de Enfermedad

Suspenda temporalmente empagliflozina durante cualquier enfermedad aguda, particularmente cuando los pacientes experimentan ingesta reducida de alimentos y líquidos, fiebre, vómitos o diarrea. 1, 2

• Reanude solo después de que el paciente se haya recuperado y se haya restablecido la ingesta oral normal 2
• Mantenga al menos insulina en dosis bajas en individuos que requieren insulina incluso cuando se suspende empagliflozina 2
• Monitoree cetonas en sangre u orina si los pacientes desarrollan malestar, náuseas o vómitos 2

Beneficios Cardiovasculares y Renales

Reducción de Mortalidad

Empagliflozina reduce la muerte cardiovascular en 38% (HR 0.62,95% IC 0.49-0.77) y la mortalidad por todas las causas en 32% (HR 0.68,95% IC 0.57-0.82) 1

Protección Renal

• Reduce el riesgo de enfermedad renal terminal, duplicación de creatinina sérica y muerte renal 1
• Atenúa la disminución de TFGe durante el tratamiento 4
• Actúa como facilitador para otros medicamentos para insuficiencia cardíaca al reducir el riesgo de hiperpotasemia 3

Insuficiencia Cardíaca

• Reduce la hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular independientemente de la fracción de eyección 3, 5
• El efecto es consistente en pacientes con prediabetes o normoglucemia 5
• Mejora la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca 3