Tratamiento del Síndrome de Osler-Weber-Rendu con Sangrados Frecuentes
Para pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) y sangrados frecuentes, debe implementarse un algoritmo escalonado comenzando con humidificación nasal y ácido tranexámico oral, escalando a bevacizumab sistémico para casos refractarios que requieren transfusiones o hierro intravenoso. 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea: Medidas Locales y Antifibrinolíticos
Humidificación nasal con solución salina o geles debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes con epistaxis, aplicando solución salina tópica y humidificación ambiental para prevenir el agrietamiento de las telangiectasias nasales frágiles. 1, 2 Esta medida reduce el trauma mucoso pero frecuentemente resulta insuficiente como monoterapia. 2
Ácido tranexámico oral está recomendado cuando la humidificación sola no controla la epistaxis, iniciando con 500 mg dos veces al día y aumentando gradualmente hasta 1000 mg cuatro veces al día o 1500 mg tres veces al día. 1 Este tratamiento reduce la duración de la epistaxis en 17.3% y los endpoints compuestos de epistaxis en 54%. 1, 2
Contraindicaciones del ácido tranexámico: trombosis reciente (contraindicación absoluta), fibrilación auricular o trombofilia conocida (contraindicaciones relativas). 1
Segunda Línea: Terapias Ablativas Locales
Las terapias ablativas locales (láser, electrocirugía) deben considerarse solo después de que fallen la humidificación y el ácido tranexámico. 1, 2 Para sangrado gastrointestinal, la coagulación con plasma de argón debe reservarse únicamente para sangrado agudo y vigoroso o lesiones vasculares sangrantes visualizadas durante endoscopia diagnóstica, ya que no hay datos suficientes para respaldar su uso sistemático y repetido. 1
Tercera Línea: Bevacizumab Sistémico
Bevacizumab intravenoso está indicado para epistaxis o sangrado gastrointestinal moderado a severo que no responde a humidificación tópica, ácido tranexámico oral y/o terapias ablativas locales. 1
Criterios para bevacizumab:
- Sangrado gastrointestinal moderado: paciente que requiere hierro intravenoso para mantener metas de hemoglobina 1
- Sangrado gastrointestinal severo: paciente que requiere transfusiones de glóbulos rojos 1
- Epistaxis severa refractaria a todas las intervenciones previas 1
Protocolo de dosificación:
- Inducción: 5 mg/kg cada 2 semanas por 4-6 dosis 1
- Mantenimiento: 5 mg/kg cada 1-3 meses (dosificación variable) 1
Resultados esperados con bevacizumab:
- Reducción del 50% en el puntaje de severidad de epistaxis 1, 2
- Aumento de hemoglobina de 3-4 g/dL 1
- Reducción del 82% en transfusiones de glóbulos rojos 2
- Reducción del 70% en infusiones de hierro 2
Monitoreo durante bevacizumab: hipertensión, proteinuria, infección, cicatrización retardada de heridas, tromboembolismo venoso (tasa de 2%). 1 Los riesgos de la terapia de mantenimiento a largo plazo son desconocidos. 1
El estudio InHIBIT-Bleed internacional multicéntrico retrospectivo con 238 pacientes demostró que bevacizumab es seguro sin eventos adversos fatales, con mejorías sustanciales en hemoglobina, necesidades de infusión de hierro y transfusiones. 1
Manejo de la Anemia por Deficiencia de Hierro
Todos los adultos con HHT deben ser evaluados para deficiencia de hierro y anemia independientemente de los síntomas. 2 La anemia afecta aproximadamente al 50% de los pacientes con HHT. 2
Hierro oral (35-65 mg de hierro elemental diario) es la terapia de primera línea, con reevaluación al mes para respuesta adecuada (aumento de hemoglobina ≥1.0 g/dL, normalización de ferritina y saturación de transferrina). 2
Hierro intravenoso está indicado cuando:
- Absorción inadecuada del hierro oral 2
- Intolerancia al hierro oral 2
- Anemia severa 2
- Se espera que el reemplazo oral sea inadecuado 2
Las infusiones regulares programadas de hierro pueden ser necesarias a menos que el sangrado crónico se detenga mediante terapias sistémicas. 2
Consideraciones Críticas sobre Calidad de Vida
Las decisiones de tratamiento deben priorizar la calidad de vida, no solo los niveles de hemoglobina, ya que la epistaxis causa morbilidad psicosocial significativa, aislamiento social y dificultades con el empleo, viajes y actividades diarias rutinarias. 1, 2 La fatiga puede persistir a pesar de la normalización de la hemoglobina si las reservas de hierro (ferritina, saturación de transferrina) permanecen agotadas. 2
Errores Comunes a Evitar
Nunca realizar biopsia hepática en pacientes con HHT comprobado o sospechado debido al alto riesgo de hemorragia catastrófica. 1, 2 El compromiso hepático generalmente es asintomático, pero cuando es sintomático puede causar morbilidad y mortalidad sustanciales. 2
No enfocarse únicamente en niveles de hemoglobina al evaluar la respuesta al tratamiento; deben evaluarse estudios completos de hierro incluyendo ferritina y saturación de transferrina. 2
Evitar terapias ablativas procedimentales repetidas y sistemáticas para sangrado gastrointestinal, ya que hay datos insuficientes para respaldar su uso para minimizar la carga de telangiectasias. 1
Tamizaje de Malformaciones Arteriovenosas Viscerales
Todos los pacientes con HHT deben someterse a tamizaje para malformaciones arteriovenosas pulmonares, ya que pueden tratarse presintomáticamente para prevenir complicaciones potencialmente mortales como accidente cerebrovascular y absceso cerebral. 2 La ecografía Doppler es la imagen de primera línea para compromiso hepático. 1, 2
Terapias Alternativas en Investigación
La talidomida puede ser considerada como terapia antiangiogénica oral alternativa, aunque los efectos secundarios frecuentemente limitan su uso a largo plazo. 1 Para epistaxis severa refractaria, alternativas quirúrgicas como septodermoplastia y cierre nasal deben considerarse mediante toma de decisiones compartida con los pacientes. 1