Uso de Talidomida en Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria Refractaria
La talidomida puede utilizarse como opción terapéutica en pacientes con telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH) y epistaxis o sangrado gastrointestinal refractario, pero debe reservarse como alternativa de última línea después del fracaso de bevacizumab, debido a su perfil de efectos adversos significativos, particularmente neuropatía periférica persistente. 1
Posición en el Algoritmo Terapéutico
La talidomida se encuentra en el escalón más alto del tratamiento escalonado para THH, específicamente después de: 1
- Terapias tópicas humidificantes (primera línea)
- Ácido tranexámico oral (500 mg dos veces al día, titulando hasta 1000 mg cuatro veces al día) 1
- Terapias ablativas locales (láser, escleroterapia, radiofrecuencia) 1
- Bevacizumab sistémico (5 mg/kg IV cada 2 semanas por 4-6 dosis, luego mantenimiento) 1
Evidencia de Eficacia
La talidomida ha demostrado efectividad en estudios pequeños: 1
- Reducción del Epistaxis Severity Score (ESS) de 5.03 ± 2.05 a 0.90 ± 0.84 (p = 0.003) al final del tratamiento 2
- Mejoría clínica reportada en 1-3 semanas después de iniciar el tratamiento 2
- Efectividad documentada en 67 pacientes en estudios pequeños evaluados por el Guidelines Working Group 1
- Aumento de hemoglobina y reducción de dependencia transfusional 3
Sin embargo, la evidencia es considerablemente menor comparada con bevacizumab, que cuenta con el estudio InHIBIT-Bleed de 238 pacientes mostrando 50% de reducción en ESS y solo 2% de tasa de tromboembolismo venoso. 1
Mecanismo de Acción
La talidomida funciona como agente inmunomodulador que: 1
- Disminuye los niveles de VEGF en pacientes con THH
- Mejora la integridad de la pared vascular 1
Perfil de Efectos Adversos Críticos
La neuropatía periférica persistente es la principal limitación que ha restringido el entusiasmo por el uso a largo plazo de este agente: 1
Efectos Adversos Comunes:
- Neuropatía periférica: 12/67 pacientes (18%) - el más preocupante por ser potencialmente irreversible 4
- Somnolencia: 8/67 pacientes (12%) 4
- Mareos: 6/67 pacientes (9%) 4
- Constipación, náuseas 2
Efectos Adversos Graves:
- Trombosis venosa profunda: reportada en pacientes con THH tratados con talidomida 5
- Eventos adversos fatales: 3 posiblemente relacionados con talidomida (tasa de incidencia: 4 por 100 personas-año) comparado con 1 para bevacizumab (1.5 por 100 personas-año) 4
- Tasa de incidencia de efectos adversos grado 1-3: 45.3 por 100 personas-año 4
Factores de Riesgo:
- Pacientes con variantes patogénicas de ENG tienen mayor riesgo de eventos adversos fatales (p = 0.012) 4
- Hombres tienen mayor riesgo de eventos adversos fatales (p = 0.009) 4
Esquema de Dosificación
Cuando se utiliza talidomida: 2
- Dosis inicial: 50 mg/día
- Titulación: aumentar gradualmente hasta 100 mg/día si es necesario
- Duración promedio de tratamiento: 13.4 meses en estudios reportados 4
Consideraciones Especiales de Seguridad
La trombogenicidad de la talidomida presenta un desafío particular en THH, donde el manejo de anticoagulación sistémica es difícil debido al riesgo de sangrado inherente: 5
- El primer caso reportado de tromboembolismo venoso inducido por talidomida en THH ocurrió poco después del inicio del tratamiento 5
- Este riesgo debe sopesarse cuidadosamente contra el beneficio potencial 5
Comparación con Bevacizumab (Agente Preferido)
Bevacizumab debe preferirse sobre talidomida por las siguientes razones: 1
- Mayor cuerpo de evidencia: estudio multicéntrico internacional de 238 pacientes vs. 67 pacientes para talidomida
- Mejor perfil de seguridad: VTE 2% vs. riesgo de neuropatía persistente 18%
- Sin eventos adversos fatales en el estudio InHIBIT-Bleed 1
- Mejorías sustanciales documentadas: 85% de control de epistaxis, reducción de 50% en ESS 1
Trampa Clínica Común
No utilizar talidomida como terapia de primera o segunda línea: El entusiasmo limitado por el uso a largo plazo debido a neuropatía persistente significa que debe reservarse estrictamente para casos donde bevacizumab ha fallado, está contraindicado, o no está disponible. 1
Monitoreo Requerido
Durante el tratamiento con talidomida, vigilar: 2, 4
- Síntomas de neuropatía periférica (parestesias, debilidad)
- Signos de trombosis venosa profunda
- Efectos adversos neurológicos (somnolencia, mareos)
- Respuesta clínica mediante ESS y niveles de hemoglobina
Suspensión del Tratamiento
Dos de siete pacientes (29%) suspendieron el tratamiento debido a efectos adversos en un estudio prospectivo, lo que subraya la importancia de la vigilancia estrecha y la discusión de riesgos-beneficios con el paciente. 2