Do mirtazapine and quetiapine cause hyponatremia via SIADH, and what monitoring and management steps are recommended?

Mirtazapina y Quetiapina: Efectos sobre el Sodio

Riesgo de Hiponatremia con Mirtazapina

La mirtazapina presenta un riesgo moderado de hiponatremia (3.26%) y puede causar síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH), aunque este riesgo es significativamente menor comparado con los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS). 1

Incidencia y Características Clínicas

• La incidencia de hiponatremia inducida por mirtazapina es del 3.26% (IC 95% 3.06-3.45%), siendo el SIADH la causa subyacente más probable. 1
• La hiponatremia puede desarrollarse con dosis tan bajas como 7.5 mg diarios, con un tiempo promedio de aparición de 6.5 días (rango 7-34 días) después del inicio del tratamiento. 2, 1
• Los niveles séricos de sodio pueden descender hasta valores críticos (media 117 mEq/L, rango 113-130 mEq/L). 1, 2
• Las manifestaciones clínicas más frecuentes incluyen confusión (57%), somnolencia (42%), y alteraciones del habla (28%). 1

Poblaciones de Alto Riesgo

• Los pacientes mayores de 60 años presentan mayor susceptibilidad, especialmente mujeres (71.4% de los casos reportados). 1, 2
• Los pacientes que toman diuréticos y aquellos con depleción de volumen tienen mayor riesgo de desarrollar hiponatremia. 3
• Los pacientes ancianos con múltiples medicamentos que inducen hiponatremia enfrentan riesgo significativamente aumentado. 2

Mecanismo Fisiopatológico

• La mirtazapina puede causar hiponatremia mediante SIADH, caracterizado por liberación excesiva de hormona antidiurética a pesar de osmolalidad sérica baja, resultando en retención de agua y natriuresis fisiológica compensatoria. 3, 1
• El diagnóstico de SIADH requiere: hiponatremia hipotónica (sodio sérico <135 mmol/L), osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada (>500 mosm/kg), sodio urinario >20-40 mEq/L, y estado euvolémico clínico. 4

Comparación con Otros Antidepresivos

Mirtazapina como Alternativa Más Segura

• En pacientes con factores de riesgo para hiponatremia, la mirtazapina representa una alternativa terapéutica más segura que los ISRS, aunque no está completamente exenta de riesgo. 1, 5
• Un caso documentado demostró que una paciente de 81 años que desarrolló hiponatremia con citalopram fue tratada exitosamente con mirtazapina sin recurrencia de la alteración electrolítica durante más de dos meses de seguimiento. 5
• Sin embargo, existe evidencia de hiponatremia recurrente: una paciente de 67 años desarrolló hiponatremia con citalopram, se normalizó tras suspenderlo, pero posteriormente desarrolló hiponatremia sintomática 5 meses después de iniciar mirtazapina. 6

Perfil de Riesgo Relativo

• Los ISRS son los fármacos más comúnmente asociados con hiponatremia, especialmente en pacientes ancianos. 1
• La desvenlafaxina también puede causar SIADH clínicamente significativo, mientras que la mirtazapina fue utilizada exitosamente como alternativa en un caso reportado. 7

Quetiapina y Efectos sobre el Sodio

La evidencia proporcionada no contiene información específica sobre los efectos de la quetiapina sobre los niveles de sodio. Sin embargo, basándose en el conocimiento médico general, los antipsicóticos atípicos, incluyendo la quetiapina, pueden asociarse con SIADH e hiponatremia, aunque con menor frecuencia que los antidepresivos serotoninérgicos.

Monitoreo y Manejo Clínico

Estrategia de Monitoreo

• Los pacientes mayores de 60 años deben tener mediciones basales de electrolitos antes de iniciar cualquier antidepresivo, con monitoreo continuo no solo en las primeras semanas sino durante todo el curso del tratamiento. 6
• Los médicos deben monitorear los niveles de sodio en pacientes de alto riesgo si desarrollan síntomas sugestivos de hiponatremia (cefalea, dificultad para concentrarse, deterioro de memoria, confusión, debilidad, inestabilidad). 3
• El tiempo promedio de recuperación tras suspender la mirtazapina es de 11 días (rango 7-10 días). 2, 1

Manejo de Hiponatremia Inducida por Mirtazapina

• En pacientes con hiponatremia sintomática, descontinuar la mirtazapina e instituir intervención médica apropiada. 3
• Para hiponatremia severa sintomática (sodio <120 mEq/L con síntomas neurológicos), administrar solución salina hipertónica al 3% con objetivo de corregir 6 mmol/L en 6 horas o hasta que los síntomas severos se resuelvan. 4
• La corrección total no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 4, 8
• Para hiponatremia leve a moderada asintomática, la restricción de líquidos a 1 L/día es el tratamiento de primera línea. 4

Trampa Clínica Común

• No subestimar la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) como clínicamente insignificante, ya que incluso niveles levemente reducidos se asocian con aumento de caídas (21% vs 5% en pacientes normonatrémicos) y mortalidad aumentada 60 veces (11.2% vs 0.19%). 8
• La combinación de diuréticos tiazídicos con antidepresivos que inducen SIADH aumenta sustancialmente el riesgo de hiponatremia. 3

Recomendaciones Prácticas

• Considerar la mirtazapina como alternativa en pacientes con factores de riesgo para hiponatremia que requieren tratamiento antidepresivo, pero mantener vigilancia estrecha especialmente en ancianos. 1, 5
• Evitar la combinación de mirtazapina con diuréticos en pacientes de alto riesgo cuando sea posible. 3
• Educar a los pacientes y cuidadores sobre signos de alarma de hiponatremia (confusión, debilidad, caídas, alteraciones del habla). 1
• Si se desarrolla hiponatremia, la suspensión del fármaco generalmente resulta en normalización de los niveles de sodio en 7-11 días. 2, 1