Manejo de Bacteriuria Asintomática por Enterobacter cloacae BLEE+ antes de Litotricia Endoscópica Láser
Recomendación Principal
Debe realizar cultivo de orina prequirúrgico y administrar terapia antimicrobiana dirigida de curso corto (1-2 dosis) con un carbapenem (meropenem o ertapenem) 30-60 minutos antes del procedimiento para prevenir sepsis postoperatoria. 1
Fundamento de la Recomendación
Por Qué Debe Tratarse en Este Contexto Específico
La litotricia endoscópica láser es un procedimiento urológico que causa trauma mucoso, lo que coloca al paciente en la categoría de alto riesgo para complicaciones infecciosas postoperatorias, con riesgo de sepsis de 6-10% si la bacteriuria no se trata. 2
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) emite una recomendación fuerte (evidencia de calidad moderada) para tamizar y tratar bacteriuria asintomática antes de procedimientos urológicos endoscópicos asociados con trauma mucoso, incluyendo ureteroscopía y litotricia. 1
La bacteriuria asintomática es un factor de riesgo bien establecido para desarrollo de infección urinaria febril después de procedimientos urológicos que rompen la barrera mucosa. 1, 3
Protocolo de Manejo Paso a Paso
1. Confirmación Microbiológica
Ya tiene el cultivo positivo para Enterobacter cloacae BLEE+, lo cual confirma la necesidad de tratamiento dirigido. 1
La IDSA recomienda terapia dirigida basada en antibiograma en lugar de terapia empírica para procedimientos urológicos endoscópicos. 1
2. Selección del Antibiótico
Para Enterobacter cloacae productor de BLEE, el tratamiento de elección es un carbapenem (meropenem 1g IV o ertapenem 1g IV). 4
Un estudio preliminar de 2022 demostró que meropenem perioperatorio es efectivo para bacteriuria asintomática por Enterobacterales BLEE+ en procedimientos endourológicos. 4
Evite cefalosporinas y fluoroquinolonas ya que las BLEE confieren resistencia a estos agentes.
3. Duración y Momento de Administración
Administre 1-2 dosis solamente, no cursos prolongados. 1
La primera dosis debe administrarse 30-60 minutos antes del procedimiento. 1, 2
Un estudio de 2022 mostró que profilaxis de 24 horas con meropenem no fue inferior a 72 horas en pacientes con bacteriuria BLEE+ sometidos a procedimientos endourológicos, con marcadores inflamatorios (leucocitos, PCR, procalcitonina) sin diferencias significativas entre grupos. 4
Evidencia que Respalda Esta Decisión
Riesgo vs. Beneficio
Riesgo sin tratamiento: Los procedimientos que rompen la mucosa en presencia de bacteriuria representan cirugía en campo altamente contaminado, con riesgo sustancial de sepsis postoperatoria. 1
Beneficio del tratamiento: La profilaxis antimicrobiana preoperatoria en procedimientos contaminados o limpio-contaminados consistentemente reduce las tasas de infección postoperatoria. 1
Un estudio multicéntrico de 2024 con 2,389 pacientes confirmó que cultivo de orina positivo prequirúrgico (mono/bimicrobiano) fue factor independiente asociado con infecciones postoperatorias (OR 3.68; IC 95% 1.57-8.42; P=0.002). 5
Contraste con Otros Contextos
Importante: Esta recomendación es específica para procedimientos urológicos con trauma mucoso. En cirugía ortopédica (como reemplazo de rodilla) o cirugía no urológica, la bacteriuria asintomática NO debe tratarse porque no reduce infecciones y aumenta resistencia antimicrobiana. 1, 2, 6
La IDSA es explícita: bacteriuria asintomática no debe tratarse en mujeres no embarazadas, diabéticos, ancianos, pacientes con catéter permanente, o lesión medular, excepto en embarazadas y procedimientos urológicos con trauma mucoso. 2
Errores Comunes a Evitar
No Prolongue el Tratamiento
No administre cursos de 5-7 días: La evidencia respalda 1-2 dosis perioperatorias solamente. 1
Cursos prolongados aumentan resistencia antimicrobiana, riesgo de Clostridioides difficile, y efectos adversos sin beneficio adicional. 2, 6
No Trate Basándose Solo en Piuria
- La presencia de piuria sola no justifica terapia antimicrobiana en pacientes asintomáticos; la piuria es frecuente sin infección, especialmente en ancianos y pacientes con catéter. 2
Considere Factores de Riesgo Adicionales
Un estudio de 2024 identificó que infección urinaria en los 12 meses previos (OR 3.43; IC 95% 2.07-5.66; P<0.001) y tiempo operatorio prolongado (OR 1.09; IC 95% 1.04-1.15; P<0.001) también son factores independientes para infección postoperatoria. 5
Bacteriuria polimicrobiana también aumenta el riesgo (OR 2.85; IC 95% 1.52-5.14; P<0.001). 5
Resumen del Algoritmo de Decisión
- Confirme: ¿Procedimiento urológico con trauma mucoso? → SÍ (litotricia láser)
- Verifique: ¿Cultivo de orina positivo? → SÍ (E. cloacae BLEE+)
- Seleccione: Carbapenem según antibiograma (meropenem o ertapenem)
- Administre: 1-2 dosis, iniciando 30-60 minutos antes del procedimiento
- No prolongue: Suspenda después de 1-2 dosis perioperatorias
Esta estrategia maximiza la prevención de sepsis postoperatoria mientras minimiza la exposición innecesaria a antibióticos y el desarrollo de resistencia. 1, 4