For a patient with asymptomatic bacteriuria due to ESBL‑producing Enterobacter cloacae that is trimethoprim‑sulfamethoxazole‑susceptible, no sulfa allergy, normal renal function, and no G6PD deficiency, should TMP‑SMX be used as peri‑operative prophylaxis before laser lithotripsy?

Sí, use TMP-SMX como profilaxis perioperatoria para litotripsia láser en este paciente con bacteriuria asintomática por Enterobacter cloacae BLEE sensible a trimetoprim-sulfametoxazol

Para pacientes con bacteriuria asintomática sometidos a procedimientos urológicos endoscópicos con trauma mucoso (como litotripsia láser), cuando el urocultivo demuestra sensibilidad a TMP-SMX, este antibiótico debe utilizarse como profilaxis perioperatoria dirigida en lugar de carbapenémicos empíricos. 1

Fundamento de la Recomendación

Indicación Absoluta de Profilaxis

• Los procedimientos urológicos endoscópicos que causan trauma mucoso (ureteroscopía, litotripsia láser, resección transuretral) requieren detección y tratamiento de bacteriuria asintomática para prevenir sepsis postoperatoria (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada según IDSA). 1, 2

• El riesgo de sepsis postoperatoria sin tratamiento es sustancial: 13% en pacientes no tratados versus 0-4.5% en pacientes tratados en ensayos controlados aleatorizados. 2

• La IDSA establece que la terapia antimicrobiana debe ser dirigida por pruebas de sensibilidad (antibiograma) para procedimientos urológicos endoscópicos, en lugar de regímenes empíricos. 1

Protocolo de Tratamiento con TMP-SMX

Ventajas de TMP-SMX Cuando Hay Sensibilidad Confirmada

• TMP-SMX es efectivo para profilaxis quirúrgica urológica cuando el organismo es sensible, según múltiples ensayos clínicos aleatorizados en resección transuretral de próstata. 3

• Las guías ESCMID/EUCIC 2023 recomiendan específicamente que otros antibióticos pueden considerarse si la sensibilidad se confirma mediante pruebas de susceptibilidad (por ejemplo, TMP-SMX intravenoso) para profilaxis perioperatoria en portadores de bacterias gramnegativas multirresistentes. 3

• TMP-SMX tiene actividad contra Enterobacteriaceae y ha demostrado eficacia clínica en múltiples clases de procedimientos urológicos. 3

Esquema de Dosificación

• Administre 1-2 dosis de TMP-SMX, con la primera dosis 30-60 minutos antes del procedimiento. 1, 2

• La dosis estándar para profilaxis quirúrgica es TMP-SMX 160/800 mg IV (o equivalente oral si la absorción es adecuada). 3

• No prolongue el curso más allá de 1-2 dosis perioperatorias; cursos prolongados (≥5 días) no proporcionan beneficio adicional y aumentan el riesgo de resistencia antimicrobiana. 1

• Suspenda después de la dosificación perioperatoria; no extienda la terapia más allá de la ventana de 1-2 dosis. 1

Por Qué NO Usar Carbapenémicos en Este Caso

Principio de Administración Antimicrobiana

• Aunque las guías mencionan carbapenémicos (meropenem o ertapenem) como opciones para bacteriuria asintomática preoperatoria, esto se refiere a terapia empírica cuando no se conoce la sensibilidad o cuando hay organismos productores de BLEE resistentes a otras opciones. 1

• Las guías ESCMID/EUCIC 2023 establecen explícitamente: "Debido a consideraciones de administración antimicrobiana, limite el uso de carbapenémicos si hay alternativas disponibles". 3

• Cuando tiene sensibilidad confirmada a TMP-SMX, usar un carbapenémico sería innecesariamente amplio y contribuiría a la resistencia a carbapenémicos. 3

Consideraciones Especiales para Este Paciente

Función Renal Normal

• Con función renal normal, no se requiere ajuste de dosis de TMP-SMX. 4

• La farmacocinética de TMP y SMX no se altera significativamente hasta que el aclaramiento de creatinina es <30 mL/min. 4

Sin Deficiencia de G6PD

• La ausencia de deficiencia de G6PD elimina la preocupación por anemia hemolítica, que es el principal riesgo hematológico con sulfonamidas. 3

Sin Alergia a Sulfa

• La ausencia de alergia a sulfa permite el uso seguro de TMP-SMX sin necesidad de desensibilización o agentes alternativos. 3

Algoritmo de Decisión

1. ¿El procedimiento involucra trauma mucoso? → Sí (litotripsia láser) → Indicación para profilaxis 1

2. ¿Urocultivo preoperatorio positivo? → Sí (Enterobacter cloacae BLEE) → Terapia dirigida requerida 1

3. ¿Organismo sensible a TMP-SMX? → Sí → Use TMP-SMX en lugar de carbapenémico 3, 1

4. Administre 1-2 dosis de TMP-SMX IV comenzando 30-60 min antes de la cirugía → Completado 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• No use carbapenémicos empíricamente cuando tiene datos de sensibilidad que muestran susceptibilidad a agentes más estrechos. 3

• No prolongue la profilaxis antibiótica más allá de 1-2 dosis perioperatorias; esto no mejora los resultados y aumenta la resistencia. 1

• No confunda bacteriuria asintomática (que generalmente no requiere tratamiento) con bacteriuria asintomática antes de procedimientos con trauma mucoso (que sí requiere tratamiento). 1, 2

• No trate la piuria aislada sin bacteriuria confirmada; la piuria sola no es indicación para terapia antimicrobiana. 5, 2