Is hypocalcemia associated with packed red blood cell transfusion, particularly during massive or rapid transfusions?

Hubungan Hipokalsemia dengan Transfusi PRC

Ya, terdapat hubungan yang kuat antara hipokalsemia dengan transfusi packed red blood cells (PRC), terutama pada transfusi masif atau cepat, dengan mekanisme utama melalui toksisitas sitrat yang mengikat kalsium dalam sirkulasi. 1

Mekanisme Dasar

Sitrat berfungsi sebagai pengkelat kalsium yang terdapat dalam semua komponen darah standar, termasuk PRC, whole blood, fresh frozen plasma (FFP), dan trombosit. 1 Setiap unit PRC standar (300-400 mL) mengandung hingga 3 gram sitrat yang secara langsung mengikat dan menonaktifkan ion kalsium dalam sirkulasi. 1

Sitrat mengikat kalsium terionisasi dalam darah, menyebabkan penurunan kalsium yang tersedia untuk fungsi fisiologis penting. 1

Insidensi dan Faktor Risiko

Kejadian Hipokalsemia

• Hipokalsemia terjadi pada sekitar 70% pasien yang menerima transfusi volume besar 2
• Pada pasien trauma dengan massive transfusion protocol (MTP), 97% mengalami hipokalsemia (iCa < 1.12 mmol/L) dan 71% mengalami hipokalsemia berat (iCa < 0.90 mmol/L) 3
• Hipokalsemia berat lebih sering terjadi pada pasien yang menerima ≥13 unit PRC, dengan 83.3% mengalami setidaknya satu pengukuran iCa ≤1.0 mmol/L 4

Faktor yang Memperburuk

Kondisi berikut meningkatkan risiko dan keparahan hipokalsemia terkait transfusi: 1

• Transfusi volume besar - risiko meningkat signifikan dengan jumlah produk darah yang ditransfusikan 1, 2, 4
• Kecepatan transfusi cepat - menggunakan pressure devices atau rapid infusion systems 1
• Hipoperfusi dan hipotermia - mengganggu metabolisme sitrat 1
• Gangguan fungsi ginjal - mengganggu klirens sitrat 1
• Disfungsi hati - pasien dengan penyakit hati stadium akhir mengalami hipokalsemia yang lebih berat dan berkepanjangan (persisten hingga 60 menit) dibandingkan pasien dengan fungsi hati normal (normalisasi dalam 20 menit) 5
• FFP dan trombosit - mengandung konsentrasi sitrat yang sangat tinggi 1

Konsekuensi Klinis

Dampak Kardiovaskular

Hipokalsemia menyebabkan disfungsi kardiovaskular termasuk gangguan kontraktilitas miokard, penurunan resistensi vaskular sistemik, dan disritmia jantung. 1 Hipokalsemia kritis (<0.8 mmol/L) membawa risiko khusus untuk disritmia jantung. 1

Dampak Koagulasi

Hipokalsemia menyebabkan koagulopati dengan disfungsi trombosit dan penurunan kekuatan bekuan darah. 1 Kalsium sangat penting untuk proses koagulasi, dan defisiensi dapat memperburuk perdarahan. 1

Mortalitas

Pada pasien trauma, kalsium rendah saat masuk rumah sakit dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, dan hipokalsemia berat selama MTP juga menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi (49% versus 24%, P = 0.007). 1, 3

Pendekatan Manajemen

Monitoring

Ukur kalsium terionisasi pada baseline dan setiap 1-4 jam selama massive transfusion, atau setiap 4-6 jam selama transfusi intermiten. 1

• Target mempertahankan kalsium terionisasi >0.9 mmol/L untuk mendukung fungsi kardiovaskular dan koagulasi 1
• Rentang normal kalsium terionisasi adalah 1.1-1.3 mmol/L (tergantung pH) 1
• Pasang monitoring jantung kontinyu untuk pasien berisiko tinggi 6

Suplementasi Kalsium

American College of Critical Care merekomendasikan pemberian 1 gram kalsium klorida per liter produk darah bersitrat yang ditransfusikan. 1

• Kalsium klorida 10% adalah pilihan lini pertama, mengandung 270 mg kalsium elemental per 10 mL 1
• Kalsium glukonat 10% hanya mengandung 90 mg kalsium elemental per 10 mL, sehingga kurang efektif 1
• Dosis pediatrik: 20 mg/kg (0.2 mL/kg larutan 10%) melalui IV push lambat saat cardiac arrest, atau infus selama 30-60 menit untuk indikasi lain 1

Protokol Massive Transfusion

Untuk MTP (>10 unit dalam 24 jam atau transfusi cepat berkelanjutan): 1

• Monitoring agresif kadar kalsium terionisasi diperlukan 1
• Berikan kalsium klorida ketika iCa turun di bawah 0.9 mmol/L 1
• Monitoring setiap 1-4 jam 1
• Perhatian khusus saat mentransfusikan lebih dari 4-6 unit produk darah 1

Peringatan Penting

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan mengabaikan monitoring - meskipun tidak ada transfusi produk darah bank (hanya albumin 5%), risiko hipokalsemia tetap ada dan monitoring serta suplementasi tetap diperlukan 7
• Koreksi asidosis dapat memperburuk hipokalsemia secara paradoks, karena asidosis meningkatkan kadar kalsium terionisasi 1
• Tes koagulasi laboratorium standar mungkin tidak mencerminkan dampak sebenarnya dari hipokalsemia pada koagulasi, karena sampel darah disitrasi kemudian dikalsifikasi ulang sebelum analisis 1
• Infus koloid (bukan kristaloid) dapat secara independen berkontribusi pada hipokalsemia 1
• Gunakan jalur IV terpisah untuk transfusi darah dan jangan berikan obat lain atau suplemen elektrolit melalui jalur yang sama 6, 8

Populasi Khusus

Neonatus dan pasien pediatrik memerlukan pendekatan yang lebih hati-hati karena fungsi ginjal dan hepar yang belum matang, dan hipokalsemia pre-existing sering terjadi serta dapat diperburuk oleh transfusi. 1, 6

Pasien dengan traumatic brain injury memerlukan pemeliharaan jumlah trombosit >100 × 10⁹/L, sehingga membutuhkan suplementasi kalsium yang lebih agresif untuk mendukung fungsi trombosit. 1