In a patient with a mechanical cardiac valve who has restarted warfarin after a minor surgery and is receiving therapeutic-dose enoxaparin subcutaneously, how long must the INR be therapeutic before discontinuing the enoxaparin?

Durée de l'INR thérapeutique avant l'arrêt du Lovenox

Chez un patient avec valve mécanique cardiaque qui a repris la warfarine après chirurgie bénigne, le Lovenox doit être continué jusqu'à ce que l'INR soit thérapeutique (≥2.0) pendant au moins 2 mesures consécutives, ce qui correspond généralement à l'arrêt du Lovenox au jour 4-5 post-opératoire. 1

Protocole de transition post-opératoire

Reprise de la warfarine et du Lovenox

• La warfarine doit être reprise le soir de la chirurgie (jour 0) ou le lendemain matin (jour 1) à la dose d'entretien habituelle du patient 1
• Le Lovenox à dose thérapeutique (énoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour ou 1,5 mg/kg une fois par jour) doit être débuté 24 heures après une chirurgie à risque hémorragique faible-modéré 1
• Pour une chirurgie à risque hémorragique élevé, le Lovenox à dose thérapeutique doit être retardé de 48-72 heures post-opératoires 1

Critères d'arrêt du Lovenox

Le Lovenox peut être arrêté lorsque l'INR atteint ≥2.0 (ou ≥2.5 selon la valve et sa position), confirmé par une mesure de contrôle. 1 Ceci survient typiquement:

• Au jour 4 post-opératoire: vérifier l'INR; si INR >1.9, arrêter le Lovenox 1
• Si l'INR n'est pas thérapeutique au jour 4: continuer le Lovenox et revérifier l'INR au jour 7-10 1

Cibles d'INR selon le type de valve

Les cibles thérapeutiques varient selon la position valvulaire 1, 2:

• Valve mécanique aortique (bileaflet): INR 2.0-3.0 2
• Valve mécanique mitrale: INR 2.5-3.5 (ou INR 2.0-3.0 avec aspirine 80 mg/jour) 1, 2
• Antécédent d'embolie systémique: INR 2.5-3.5 avec aspirine 80-100 mg/jour 2

Algorithme de surveillance

Jours 0-1 (chirurgie et lendemain)

• Reprendre warfarine à dose d'entretien habituelle 1
• Pas de Lovenox si risque hémorragique élevé 1

Jour 1 (si risque hémorragique faible-modéré)

• Débuter Lovenox à dose thérapeutique complète 1
• Énoxaparine 1 mg/kg SC deux fois par jour ou 1,5 mg/kg une fois par jour 1

Jours 2-3 (si risque hémorragique élevé)

• Débuter Lovenox à dose thérapeutique 1
• Alternativement, utiliser dose prophylactique (énoxaparine 40 mg/jour) les premiers 24-72 heures, puis passer à dose thérapeutique 1

Jour 4

• Mesurer l'INR 1
• Si INR ≥2.0 (ou ≥2.5 selon la valve): arrêter le Lovenox 1
• Si INR <2.0: continuer Lovenox et warfarine 1

Jour 7-10

• Si Lovenox toujours nécessaire, revérifier l'INR 1
• Ajuster la dose de warfarine selon besoin 3

Pièges courants à éviter

Erreur de timing

• Ne jamais arrêter le Lovenox sur la base d'un seul INR thérapeutique sans confirmation - l'effet anticoagulant de la warfarine persiste au-delà de 24 heures mais nécessite plusieurs jours pour se stabiliser 3
• Ne pas reprendre le Lovenox à dose thérapeutique complète dans les 24 heures suivant une chirurgie à risque hémorragique élevé - ceci est associé à un taux de saignement majeur d'environ 20% 1

Erreur de dosage

• Éviter les doses de charge de warfarine - elles augmentent le risque hémorragique sans offrir de protection plus rapide contre la thrombose 3
• Pour les patients >70 ans, débuter la warfarine à 3 mg plutôt que 4-5 mg 2

Erreur de surveillance

• L'INR doit être vérifié quotidiennement après la dose initiale jusqu'à stabilisation dans la plage thérapeutique 3
• Un chevauchement de 4-5 jours entre héparine/LMWH et warfarine est nécessaire pour assurer une anticoagulation continue 3

Considérations spéciales

• Chez les patients avec insuffisance rénale (ClCr <30 mL/min): ajuster la dose d'énoxaparine à 1 mg/kg une fois par jour 4
• Surveiller les signes de saignement à chaque administration de Lovenox, particulièrement au site chirurgical 1
• Vérifier l'hémoglobine, les plaquettes et la créatinine avant de reprendre le Lovenox 1