Manejo de Absceso Renal Postinjertectomía en Paciente en Hemodiálisis
Duración del Tratamiento con Meropenem
Para un absceso renal postquirúrgico con drenaje seropurulento persistente en un paciente inmunosuprimido, se recomienda meropenem durante 3 semanas (21 días) como mínimo. 1
- El único reporte específico de absceso renal por Enterobacter en trasplante renal utilizó meropenem 3 g/día durante 3 semanas con resolución completa del absceso, estableciendo este como el estándar de duración para infecciones complicadas en injertos renales. 1
- La duración debe extenderse si persiste drenaje purulento, fiebre o elevación de marcadores inflamatorios más allá de las 3 semanas. 1
- Considere agregar ciprofloxacino oral como terapia secuencial después de completar 2-3 semanas de meropenem intravenoso si hay mejoría clínica sostenida. 1
Dosis de Meropenem Ajustada para Hemodiálisis
La dosis óptima es 1 gramo cada 12 horas, administrado inmediatamente después de cada sesión de hemodiálisis. 2
Esquema de Dosificación Específico:
- Días de hemodiálisis: 1 g IV después de cada sesión (la hemodiálisis remueve aproximadamente 50% del fármaco). 3, 2
- Días sin hemodiálisis: 1 g IV cada 12 horas. 2
- La hemodiálisis convencional intermitente elimina aproximadamente 50% del meropenem, mientras que la vida media se prolonga hasta 13.7 horas en pacientes anúricos. 3
- Concentraciones plasmáticas valle de 4 ± 1.6 μg/mL son adecuadas para Enterobacter con MIC ≤2 μg/mL. 2
Consideraciones Críticas:
- Evite subdosificación: Los pacientes en hemodiálisis frecuentemente reciben dosis insuficientes de meropenem, lo cual es particularmente peligroso en infecciones graves. 3, 4
- Si el paciente está en hemodiálisis extendida diaria (8 horas) en lugar de hemodiálisis convencional, la remoción puede alcanzar 79% y requerir dosis de 1 g cada 8-12 horas. 2
- Monitoree función renal residual: si existe diuresis >100 mL/día, considere aumentar la dosis a 1.5-2 g cada 12 horas. 3
Esquema de Reducción de Prednisona
En un paciente con injerto fallido hace 5 años que ya está en hemodiálisis, la prednisona 5 mg/día debe mantenerse durante el tratamiento del absceso y luego suspenderse gradualmente después de la resolución completa de la infección. 5
Algoritmo de Reducción Post-Infección:
Durante el tratamiento del absceso (semanas 1-3): Mantener prednisona 5 mg/día sin cambios para evitar síndrome de intolerancia al injerto durante la infección activa. 5
Después de resolución clínica del absceso (semana 4 en adelante):
Monitoreo post-suspensión:
Justificación para Suspensión:
- Después de 5 años de fallo del injerto en hemodiálisis, la inmunosupresión mínima (prednisona 5 mg) ya no protege función renal residual. 5
- La continuación de inmunosupresión aumenta riesgo de infecciones recurrentes, malignidad y complicaciones metabólicas sin beneficio clínico. 5
- El síndrome de intolerancia al injerto ocurre en 30-50% de pacientes al suspender inmunosupresión, pero es manejable y no contraindica la suspensión en injertos no funcionantes. 5
Trampa Común a Evitar:
- No mantenga prednisona indefinidamente por temor al síndrome de intolerancia al injerto: Este síndrome es autolimitado y se maneja con AINEs o reinicio temporal de esteroides si es sintomático, mientras que la inmunosupresión crónica innecesaria aumenta morbimortalidad. 5
- No reduzca prednisona durante la infección activa: Espere hasta resolución completa del absceso (ausencia de fiebre, drenaje purulento y normalización de marcadores inflamatorios) antes de iniciar la reducción. 5
Manejo del Seroma Seropurulento
- Mantenga drenaje percutáneo hasta que el débito sea <10 mL/día y claro. 1
- Envíe cultivos seriados del drenaje semanalmente para documentar erradicación bacteriana. 1
- Si persiste drenaje turbio después de 2 semanas de antibiótico apropiado, considere injertectomía completa (remoción de cápsula residual). 1