In a 35-year-old male with a failed renal transplant on chronic hemodialysis, being treated with meropenem for a postoperative renal abscess caused by Enterobacter and currently on 5 mg prednisolone daily, when and how should the low-dose prednisolone be tapered or discontinued?

Manejo de Prednisona en Injerto Renal Fallido con Hemodiálisis

En un paciente de 35 años con injerto renal fallido en hemodiálisis crónica y absceso renal postoperatorio en tratamiento, debe mantener la prednisona 5 mg diarios hasta completar el tratamiento antibiótico del absceso, luego suspenderla abruptamente sin necesidad de reducción gradual, monitorizando por síndrome de intolerancia al injerto.

Fundamento para Mantener Prednisona Durante la Infección Activa

• Mantenga prednisona 5 mg diarios durante todo el tratamiento con meropenem del absceso renal para prevenir el síndrome de intolerancia al injerto mientras la infección está activa 1
• El riesgo de precipitar rechazo agudo o síndrome inflamatorio durante una infección activa supera los riesgos de mantener inmunosupresión mínima temporalmente 1
• La dosis de 5 mg está por debajo del umbral de 7.5 mg que causa supresión significativa del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, incluso después de 6 meses de uso 2

Momento Óptimo para Suspender la Prednisona

Espere hasta la resolución clínica completa del absceso antes de discontinuar la prednisona, definida por 1:

• Ausencia de fiebre
• Drenaje claro o resolución del absceso por imagen
• Normalización de marcadores inflamatorios (PCR, VSG)

Una vez resuelto el absceso, puede suspender la prednisona abruptamente sin reducción gradual 1, 2. Las guías de la American Society of Transplantation publicadas en el American Journal of Transplantation confirman que no se requiere reducción gradual al suspender prednisona 5 mg en pacientes con injerto fallido 2.

Por Qué NO Se Requiere Reducción Gradual en Este Contexto

• La dosis de 5 mg diarios no causa supresión adrenal clínicamente significativa, incluso después de uso prolongado, porque está por debajo del umbral fisiológico de 7.5 mg 2
• En injertos fallidos sin función residual por ≥5 años en diálisis, la inmunosupresión mínima no proporciona protección renal y puede suspenderse de forma segura 1
• La inmunosupresión continua en este escenario aumenta el riesgo de infecciones recurrentes (como el absceso actual), malignidad y complicaciones metabólicas sin beneficio clínico 1

Protocolo de Monitoreo Post-Suspensión

Vigile por síndrome de intolerancia al injerto durante 3-6 meses después de suspender prednisona 1, buscando específicamente:

• Fiebre sin foco infeccioso identificable 3
• Hematuria macroscópica 3
• Dolor o aumento de tamaño del injerto 3
• Sensibilidad a la palpación del injerto 3

Si el paciente permanece en lista de espera para retrasplante, mida anticuerpos panel-reactivos (CPRA) cada 3-6 meses para detectar sensibilización 3, 1.

Manejo del Síndrome de Intolerancia al Injerto Si Ocurre

• El síndrome de intolerancia al injerto se desarrolla en aproximadamente 30-50% de pacientes después del cese de inmunosupresión 3, 1
• Es generalmente autolimitado y manejable, no contraindica la suspensión de esteroides en injertos fallidos 1
• Puede tratarse con AINEs o reintroducción breve de esteroides si es sintomático 1
• Descarte infección o malignidad antes de atribuir síntomas al síndrome de intolerancia 3

Errores Comunes a Evitar

• NO suspenda prednisona durante la fase activa de infección; espere hasta que el absceso esté completamente resuelto 1
• NO mantenga prednisona indefinidamente por temor al síndrome de intolerancia; este es autolimitado y no justifica exposición prolongada a esteroides 1
• NO realice reducción gradual innecesaria (ej. 5 mg → 2.5 mg → suspensión) en este contexto de injerto fallido sin función; esto prolonga la exposición a esteroides sin beneficio 2
• NO aplique protocolos de reducción gradual de dosis altas (reducción de 5 mg semanalmente) a pacientes que ya están en dosis de mantenimiento baja de 5 mg 2

Consideraciones Especiales en Este Caso

• El paciente está recibiendo meropenem, que se elimina principalmente por vía renal y requiere ajuste de dosis en hemodiálisis 4, 5
• Aproximadamente 50% del meropenem se elimina por hemodiálisis intermitente, por lo que la dosificación debe ajustarse adecuadamente 4
• La combinación de infección activa (absceso) con inmunosupresión continua aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas recurrentes, reforzando la necesidad de suspender prednisona una vez resuelta la infección 1