Manejo de la Prednisolona en un Injerto Renal Fallido
Recomendación Principal
No se debe suspender abruptamente la prednisolona 5 mg diaria en este paciente; debe mantenerse durante el tratamiento del absceso y reducirse gradualmente solo después de la resolución completa de la infección, con monitoreo continuo para el síndrome de intolerancia al injerto. 1
Estrategia de Manejo de la Inmunosupresión
Durante la Infección Activa
- Mantener la prednisolona a dosis baja (5 mg/día) durante todo el tratamiento antimicrobiano del absceso renal para evitar precipitar el síndrome de intolerancia al injerto mientras la infección está activa 1
- La suspensión abrupta durante una infección activa aumenta el riesgo de rechazo agudo o síndrome de intolerancia al injerto 2, 3
- El tratamiento inmunosupresor continuo, aunque mínimo, previene complicaciones inflamatorias agudas del injerto fallido 2
Después de la Resolución del Absceso
Una vez que el absceso se haya resuelto clínicamente (ausencia de fiebre, drenaje claro y marcadores inflamatorios normalizados):
- Reducir la prednisolona a 2.5 mg/día durante 2-4 semanas antes de la suspensión completa 1
- Suspender completamente la prednisolona solo si no hay signos de síndrome de intolerancia al injerto (fiebre, hematuria, dolor o inflamación del injerto) 1
- Esta reducción gradual minimiza el riesgo de síndrome de intolerancia al injerto mientras permite la eventual suspensión 2
Monitoreo para el Síndrome de Intolerancia al Injerto
Manifestaciones Clínicas a Vigilar
El síndrome de intolerancia al injerto se caracteriza por:
- Fiebre sin otra fuente identificable 4, 5
- Hematuria macroscópica (uno de los síntomas más comunes) 6
- Dolor localizado sobre el sitio del injerto 5, 7
- Sensibilidad a la palpación del injerto 3, 5
Parámetros de Laboratorio
- Marcadores de inflamación crónica elevados: proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular 5
- Hipoalbuminemia como signo de inflamación sistémica 5
- Anemia resistente a la terapia con eritropoyetina 5
- Estos parámetros pueden estar elevados incluso en ausencia de síntomas clínicos evidentes 5
Cronología del Monitoreo
- Observar al paciente durante 3-6 meses después de suspender la prednisolona para detectar síntomas de síndrome de intolerancia al injerto 1
- El síndrome de intolerancia al injerto generalmente se desarrolla dentro de los primeros 6 meses después de la suspensión de la inmunosupresión 8, 4
- La incidencia es de aproximadamente 30-50% de los pacientes después del cese de la inmunosupresión 1
Monitoreo de Sensibilización
- Si el paciente permanece en lista de espera para trasplante, medir los anticuerpos reactivos del panel (CPRA) cada 3-6 meses 2, 1
- La sensibilización profunda puede ocurrir en el grupo con síndrome de intolerancia al injerto antes o en el momento de la presentación sintomática 4
- Los pacientes sin transfusiones previas pueden volverse altamente sensibilizados 4
Justificación para la Suspensión Eventual
En Injertos Fallidos de Larga Data
- En pacientes con un injerto renal no funcionante durante ≥5 años que están en diálisis, la inmunosupresión mínima ya no proporciona protección renal y puede suspenderse de manera segura 1
- La inmunosupresión continua en este contexto aumenta el riesgo de infecciones recurrentes, malignidad y complicaciones metabólicas sin ofrecer beneficio clínico 2, 1
- El objetivo es equilibrar el riesgo de sensibilización contra los riesgos de infección y mortalidad por inmunosupresión prolongada 2
Manejo del Síndrome de Intolerancia al Injerto si Ocurre
Tratamiento Conservador
- El síndrome de intolerancia al injerto es generalmente manejable y autolimitado 1
- Puede tratarse con AINEs o una breve reintroducción de esteroides si es sintomático 1
- No mantener prednisolona indefinidamente por temor a este síndrome 1
Opciones Intervencionistas
Si el tratamiento médico falla:
- Embolización del injerto es una técnica efectiva, segura y menos invasiva que la nefrectomía de trasplante 5, 7, 6
- La embolización tiene tasas de éxito de hasta 92% con baja morbilidad y estancia hospitalaria corta 6
- Se recomienda antibióticos profilácticos y terapia con esteroides antes de la embolización para reducir el riesgo de síndrome posembolización y complicaciones infecciosas 5, 6
- Nefrectomía de trasplante está reservada para complicaciones asociadas como infección del injerto, neoplasia o alto riesgo de ruptura del injerto 5
Errores Comunes a Evitar
- No reducir la prednisolona durante la fase de infección activa; esperar hasta que el absceso esté completamente resuelto antes de iniciar cualquier reducción 1
- No suspender abruptamente la inmunosupresión, lo que puede precipitar rechazo agudo o síndrome de intolerancia al injerto 2, 3
- No mantener la inmunosupresión indefinidamente en injertos fallidos sin función; esto aumenta la morbilidad sin beneficio 2, 1
- Descartar la infección del injerto antes de considerar la embolización si se desarrolla síndrome de intolerancia al injerto 6