Durée de l'INR thérapeutique avant l'arrêt de l'énoxaparine
Vous devez maintenir l'INR dans la plage thérapeutique (2,5-3,5 pour une valve aortique mécanique) pendant au moins 24 heures avec deux mesures consécutives avant d'arrêter l'énoxaparine. 1
Algorithme de gestion post-opératoire
Reprise de la warfarine
- Redémarrez la warfarine à la dose d'entretien habituelle du patient dans les 12-24 heures suivant la chirurgie, dès que l'hémostase est satisfaisante 2
- Continuez l'énoxaparine 1 mg/kg deux fois par jour en parallèle avec la warfarine 1
Surveillance de l'INR
- Commencez à mesurer l'INR quotidiennement 24-48 heures après la reprise de la warfarine 1
- Obtenez deux mesures consécutives d'INR dans la plage thérapeutique, espacées d'au moins 24 heures 1
- Pour une valve aortique mécanique, la cible est un INR de 2,5-3,5 3, 4
Arrêt de l'énoxaparine
- Maintenez l'énoxaparine pendant au moins 24 heures supplémentaires après que l'INR soit devenu thérapeutique pour assurer un chevauchement adéquat pendant que la warfarine atteint son plein effet 1
- Cela signifie concrètement : si votre INR est thérapeutique le lundi matin et reste thérapeutique le mardi matin, vous pouvez arrêter l'énoxaparine le mercredi 1
Justification physiologique
La warfarine inhibe la production de plusieurs protéines de la cascade de coagulation, et l'effet anticoagulant complet nécessite au moins 48-72 heures pour que des niveaux adéquats de ces protéines soient atteints 2. Un INR thérapeutique reflète la diminution des facteurs de coagulation, mais le chevauchement de 24 heures garantit que la synthèse de nouveaux facteurs de coagulation est complètement supprimée 1.
Pièges à éviter
- Ne pas arrêter l'énoxaparine dès la première mesure d'INR thérapeutique - vous devez confirmer avec une deuxième mesure 24 heures plus tard 1
- Ne pas utiliser de vitamine K à haute dose (>2,5 mg) pour accélérer le processus, car cela crée une résistance prolongée à la warfarine et augmente le risque thrombotique 2, 5
- Ne pas administrer de dose prophylactique d'énoxaparine - les valves mécaniques nécessitent une anticoagulation thérapeutique complète 5
Considérations spécifiques pour les valves aortiques mécaniques
Les valves aortiques mécaniques bifeuillets sans facteurs de risque additionnels (pas de fibrillation auriculaire, pas d'antécédents thromboemboliques, fonction VG normale) présentent un risque thrombotique relativement faible 2. Cependant, une fois que vous avez commencé le pontage avec énoxaparine, vous devez suivre le protocole complet de chevauchement décrit ci-dessus 2, 1.