Valutazione della Possibile Ripresa di Tubercolosi
La conferma microbiologica della ricaduta deve essere perseguita vigorosamente attraverso la raccolta di almeno tre campioni di espettorato per esame microscopico, coltura micobatterica e test di sensibilità ai farmaci prima di modificare qualsiasi trattamento. 1, 2
Definizione e Tempistica
La ricaduta si riferisce alla situazione in cui un paziente, diventato e rimasto coltura-negativo durante la terapia antitubercolare, diventa nuovamente coltura-positivo o presenta deterioramento clinico o radiografico compatibile con tubercolosi attiva dopo il completamento della terapia. 1
Tempistica critica:
- La maggior parte delle ricadute (77%) si verifica entro i primi 6 mesi dopo il completamento del trattamento 2
- La maggioranza delle ricadute avviene entro 6-12 mesi 1, 2
- Le ricadute oltre i 12 mesi sono meno comuni ma ancora possibili 2
Algoritmo Diagnostico
Passo 1: Raccolta dei Campioni (PRIORITÀ ASSOLUTA)
- Ottenere almeno tre campioni di espettorato per esame microscopico AFB, coltura micobatterica e test di sensibilità ai farmaci prima di iniziare qualsiasi modifica del trattamento 2, 3, 4
- Eseguire test molecolari rapidi (Xpert MTB/RIF) per rilevare la resistenza alla rifampicina 2, 4
- ATTENZIONE: Non modificare mai il trattamento senza prima ottenere i campioni, poiché questo elimina l'opportunità di identificare i pattern di resistenza 2, 4
Passo 2: Valutazione Clinica e Radiografica
- Cercare segni e sintomi suggestivi: tosse persistente, febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso, emottisi 2
- Eseguire radiografia del torace per valutare il deterioramento radiografico 1
Passo 3: Interpretazione dei Test Molecolari
Cautela nell'interpretazione dei risultati PCR/molecolari:
- Sono stati segnalati falsi positivi nella rilevazione del DNA di M. tuberculosis e della resistenza alla rifampicina 1, 4
- La PCR non può distinguere tra organismi vitali e morti, particolarmente problematico negli scenari di ricaduta dove il DNA residuo dell'infezione precedente può persistere 4
- Utilizzare i risultati PCR per informare le decisioni terapeutiche empiriche iniziali mentre si attendono i risultati delle colture, ma interpretare con cautela 4
Stratificazione del Rischio di Resistenza
Pazienti a BASSO Rischio di Resistenza Acquisita
Caratteristiche:
- Trattamento precedente completato sotto terapia direttamente osservata (DOT) 1, 2
- Regime contenente rifamicine 1
- Buona aderenza documentata 1
Approccio terapeutico:
- Riavviare il regime standard a quattro farmaci (isoniazide, rifampicina, pirazinamide, etambutolo) giornalmente sotto DOT in attesa dei risultati di sensibilità 2, 3, 4
- La maggioranza delle ricadute in questo gruppo coinvolge organismi sensibili ai farmaci 1, 4
Pazienti ad ALTO Rischio di Resistenza Acquisita
Caratteristiche:
- Terapia auto-somministrata precedente 1
- Trattamento irregolare o aderenza scarsa 1, 2
- Regime altamente intermittente nel contesto di infezione da HIV 1
- Regime non contenente rifamicine 1
- Test di sensibilità iniziale non eseguito 1
Approccio terapeutico:
- Iniziare immediatamente un regime espanso con almeno 5-6 farmaci 2, 3
- Il rischio di resistenza acquisita è sostanziale in questi pazienti 1
Indicazioni per Regime Espanso Immediato
Iniziare regime espanso immediatamente (prima dei risultati di sensibilità) se il paziente presenta: 2, 3, 4
- Malattia potenzialmente letale
- Coinvolgimento del sistema nervoso centrale
- Immunità gravemente compromessa
- Riserva respiratoria limitata
- Bacilloscopia persistente
- Esposizione nota a caso fonte di TB farmaco-resistente
Considerazioni Speciali
Ricaduta vs. Reinfezione
- Nelle aree ad alta incidenza o con scarso controllo delle infezioni, considerare la reinfezione esogena con un nuovo ceppo piuttosto che una vera ricaduta 1, 3
- Se viene identificato un caso fonte con TB resistente, basare il regime empirico sul profilo di resistenza del caso fonte 2, 3
- Ottenere la genotipizzazione se disponibile per distinguere tra ricaduta e reinfezione 2, 3
Pazienti ad Alto Rischio di Ricaduta
Fattori di rischio identificati: 1, 3
- Malattia estesa al basale
- Colture dell'espettorato che rimangono positive dopo il completamento della fase intensiva del trattamento (2 mesi)
- Cavitazione sulla radiografia del torace iniziale e coltura positiva a 2 mesi (rischio di ricaduta del 21%) 2
Errori Comuni da Evitare
- NON fare affidamento su radiografie del torace o controlli dell'espettorato annuali di routine in pazienti asintomatici, poiché questo approccio ha scarsa resa e non è costo-efficace 2
- NON assumere che tutte le ricorrenze siano vere ricadute; nelle aree ad alta incidenza, considerare la reinfezione esogena 2, 3
- NON ritardare l'ottenimento dei campioni per coltura e test di sensibilità quando si sospetta una ricaduta, anche se si inizia un trattamento empirico 2, 3
- NON utilizzare regimi intermittenti (una o due volte alla settimana) per il ritrattamento, specialmente nei pazienti con infezione da HIV, a causa degli alti tassi di fallimento e resistenza 2
- NON modificare il trattamento senza prima ottenere campioni per coltura 2, 4
Sorveglianza Post-Trattamento
Per pazienti senza fattori di rischio di ricaduta:
- Non sono richieste visite di follow-up di routine dopo il completamento del trattamento 2
- I pazienti devono ricevere istruzioni chiare per tornare immediatamente se sviluppano sintomi suggestivi di ricaduta 2
- La maggior parte delle ricadute viene rilevata attraverso presentazione sintomatica piuttosto che screening di routine 2
Per pazienti ad alto rischio: